NA治療慢乙肝，藥不能停！又添實(shí)錘！

2018-03-19 來源：雨露肝霖標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：已有很多亞洲人群研究均發(fā)現(xiàn)即便是獲得了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥后復(fù)發(fā)率仍然很高。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)比利時(shí)乙肝患者NA治療獲得HBeAg轉(zhuǎn)換鞏固治療6個(gè)月后停藥復(fù)發(fā)的比例超過50%，且可能發(fā)生致命性后果。

核苷（酸）類藥物（NA）治療慢乙肝是否能停藥，也一直是乙肝研究的熱點(diǎn)和爭(zhēng)議話題。雖然大量采用NA治療的患者都有停藥的需求，但現(xiàn)在越來越多的臨床醫(yī)生都認(rèn)為NA治療需長(zhǎng)期服藥，不推薦停藥，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。患者若是想要停藥，需要通過新的治療方案達(dá)到更高的治療目標(biāo)才可考慮停藥。

指南怎么說

隨著2017EASL指南和2018AASLD指南的發(fā)布，我們?cè)倏偨Y(jié)一下全球各大乙肝指南對(duì)NA治療停藥的建議。

對(duì)于HBeAg陽性無肝硬化的患者，指南大多傾向于HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBVDNA檢測(cè)不到后，再進(jìn)行1年以上的鞏固治療，但中國(guó)指南則更加嚴(yán)格，建議鞏固治療3年后，才考慮停藥，并強(qiáng)調(diào)延長(zhǎng)療程可減少復(fù)發(fā)。而對(duì)于HBeAg陰性無肝硬化的患者，指南大多傾向于達(dá)到HBsAg清除后再進(jìn)行一段時(shí)間鞏固治療，2018年AASLD指南甚至推薦進(jìn)行無限期治療。對(duì)于肝硬化患者，不論是HBeAg陽性還是陰性患者，各大指南都建議進(jìn)行長(zhǎng)期治療，不推薦停藥。

已有證據(jù)表明NA治療按標(biāo)準(zhǔn)停藥后復(fù)發(fā)率仍超50%

以往已有一些研究發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性患者，即便是發(fā)生了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且進(jìn)行了鞏固治療，但停藥復(fù)發(fā)率仍然很高，均超過了50%。

而對(duì)于HBeAg陰性患者，HBsAg清除是非常低的，所以很多獲得了病毒學(xué)應(yīng)答就停藥的患者復(fù)發(fā)率也是非常高的，也超過了50%。

再添實(shí)錘！

現(xiàn)在更多的NA停藥研究都集中在亞洲人群，這與亞洲是乙肝高發(fā)地區(qū)有關(guān)系。已有很多亞洲人群研究均發(fā)現(xiàn)即便是獲得了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，停藥后復(fù)發(fā)率仍然很高。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)比利時(shí)乙肝患者NA治療獲得HBeAg轉(zhuǎn)換鞏固治療6個(gè)月后停藥復(fù)發(fā)的比例超過50%，且可能發(fā)生致命性后果。

該觀察性隊(duì)列研究共從比利時(shí)18家中心納入98例HBeAg陽性慢乙肝患者，應(yīng)用NA治療獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，其中62例患者經(jīng)過8個(gè)月中位鞏固時(shí)間后，停用NA治療，共30例患者發(fā)生復(fù)發(fā)，比例高達(dá)48.3%。1,2,3,4,5,6年的臨床累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為31%，45%，51%，51%，58%和63%?？梢钥吹诫S著停藥時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)逐漸增加趨勢(shì)。

多因素分析表明，治療開始和發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換時(shí)的γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GGT）水平高與臨床復(fù)發(fā)增加有關(guān)。

另外，有2例患者停藥后發(fā)生了肝臟相關(guān)死亡，其中1例為嚴(yán)重肝炎發(fā)作。而獲得了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)治療的，無發(fā)生復(fù)發(fā)和嚴(yán)重肝臟后果。

這些來自真實(shí)世界的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持了采用NA治療的慢乙肝患者獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后繼續(xù)治療直到HBsAg清除。

想停藥怎么辦？

越來越多的研究證明NA治療不能停藥，需要長(zhǎng)期服藥，最好達(dá)到HBsAg清除后再考慮停藥，但我們知道NA治療獲得HBsAg清除的概率是非常低的，基本低于3%，因此NA治療停藥的機(jī)會(huì)是渺茫的。如果NA治療患者希望停藥，則需要改變治療方案，根據(jù)自身病情來換用/聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素來提高HBsAg清除的概率，達(dá)到安全停藥的目標(biāo)。已有的OSST,NEWSWITCH,Anchor研究已經(jīng)將乙肝臨床治愈率一步步提升，2018中國(guó)肝炎防治基金會(huì)發(fā)起了中國(guó)慢乙肝臨床治愈（珠峰）工程項(xiàng)目，相信在更多的臨床實(shí)踐中，臨床治愈率會(huì)進(jìn)一步提升，患者的停藥希望會(huì)越來越高。