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美國供肝分配現(xiàn)狀&肝移植后肝癌復(fù)發(fā)問題

摘要:據(jù)Lake教授介紹,目前有兩種器官分配方式:一種方式是對患者進(jìn)行分組,另外一種方式是對患者進(jìn)行排序。對患者進(jìn)行分組的定義為根據(jù)供者醫(yī)院或移植中心所處的地理區(qū)域進(jìn)分配器官,整個(gè)美國劃分為11個(gè)區(qū)域,有52個(gè)所謂的供者服務(wù)區(qū)(DSA)。

   美國供肝分配現(xiàn)狀&肝移植后肝癌復(fù)發(fā)問題

  一、器官分配方式
 
  目前,主要的器官分配區(qū)域?yàn)镈SA,除非為極晚期急性肝衰竭患者(第1種情況)、極晚期肝病兒童患者(1b情況)或者終末期肝病模型(MELD)評分>35的患者。一般應(yīng)用MELD評分對器官分配中心內(nèi)移植等待名單上的患者進(jìn)行排序,目前,多數(shù)移植(大約60%)是在當(dāng)?shù)谼SA進(jìn)行。
 
  二、器官分配的地區(qū)差異
 
  在器官分配上,美國確實(shí)存在明顯的地區(qū)差異,不同地區(qū)的移植率可相差4倍,等待肝移植期間的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可相差3倍。另外,如果考慮患者接受肝移植的主要指標(biāo),美國不同地區(qū)接受肝移植患者的中數(shù)MELD評分也存在極大的差異,從低至24分到超過35分,這一地區(qū)差異對某位患者是否可以接受移植具有很大的影響?;蛘呓忉尀椋颊叩牟∏楸仨殗?yán)重到什么程度,才能成功爭取到供肝。在美國的某些地區(qū),諸如加利福尼亞州或明尼蘇達(dá)州,必須是病情特別嚴(yán)重的患者才能得到供肝。
 
  三、解決器官分配地區(qū)差異問題的策略
 
  嘗試解決這一問題的第一種策略為引進(jìn)MELD,用于確定肝移植等待名單上患者的優(yōu)先次序,這種排序方式是從2002年開始使用的。過去15年來,該方式已經(jīng)經(jīng)歷了各種修訂,但是并沒有實(shí)際解決器官分配的問題。
 
  六年來,人們一直在努力解決這一問題。首先,努力使供需相配,現(xiàn)在,像DSA等區(qū)域?qū)ζ鞴俚姆峙湎喈?dāng)任意,他們并不一定反映供(可用供體器官的數(shù)量)需(移植等待名單上的人數(shù))關(guān)系。Lake教授等首先在美國試用八區(qū)域模型,嘗試對供需關(guān)系進(jìn)行匹配,該模型確實(shí)相當(dāng)成功,然而,最終還是失敗,可能是由于變化太大所致。醫(yī)生們擔(dān)心對他們的中心影響太大—他們并非專注于患者,而是專注于中心。
 
  改變分配系統(tǒng)的其他許多方案也都經(jīng)過了考量,供者醫(yī)院的周圍圈可能是相當(dāng)成功的策略。然而,每當(dāng)做出改變時(shí),傾向于必須使器官進(jìn)行更遠(yuǎn)的旅行—更多的器官飛行,更多的移植外科醫(yī)生飛行。已經(jīng)對移植問題給予太多重視,希望社會(huì)可以對器官從A點(diǎn)改變地點(diǎn)到B點(diǎn)的新方式更加理解,并不需要雇用里爾噴射機(jī)轉(zhuǎn)移器官,或者連夜轉(zhuǎn)運(yùn)移植外科醫(yī)生去采集器官。
 
  “歸根到底,我們還是沒有足夠的供體器官,我們所作的努力是以最精明的方式應(yīng)用可用的器官。對改變器官分配方式進(jìn)行批評的另外一種觀點(diǎn)是并沒有解決可用供體器官數(shù)量不足的問題,我們應(yīng)該尋找新的供體器官來源或者教育公眾捐獻(xiàn)更多的器官,正在努力進(jìn)行這些工作。”
 
  四、肝移植后肝細(xì)胞癌(HCC)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素和對策
 
  影響肝移植后HCC復(fù)發(fā)的主要因素是移植時(shí)的腫瘤情況,腫瘤體積大、多個(gè)腫瘤、腫瘤侵犯血管的患者肝移植后發(fā)生HCC復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高。還可應(yīng)用腫瘤標(biāo)志物預(yù)測肝移植后的HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),甲胎蛋白(AFP)常用于確定肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的人群。“我們主要通過選擇合適的患者,盡量減少肝移植后的HCC復(fù)發(fā)。”目前,尚無滿意的藥物可以有效預(yù)防HCC復(fù)發(fā),如果患者不幸發(fā)生HCC復(fù)發(fā),可用的治療選擇非常有限。
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