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肝癌肝移植治療:適應(yīng)證、時機、長期生存與前景

摘要:推薦早期肝癌患者接受肝移植治療,這些患者處于良好的肝硬化代償階段(Child-Pugh A級至Child-Pugh C級早期),是肝移植的最合適人選。

   編者按:“Jean-Pierre Benhamou Clinical State-of-the-art:Liver Transplantation for the treatment of HCC”是第52屆歐洲肝臟研究學會(EASL)年會第三日最值得一看的主題會,意大利米蘭腫瘤研究所Vincenzo Mazzaferro教授受邀完成演講。為此,本刊特邀Mazzaferro教授分享肝細胞肝癌(HCC)肝移植的最新進展,包括肝移植適應(yīng)證、時機、長期生存及發(fā)展前景。 

  《國際肝病》:臨床上治療肝癌的方法很多,包括肝切除術(shù)、射頻消融術(shù),TACE治療、靶向治療等。您認為哪些肝癌患者應(yīng)建議首選肝移植治療?
 
  Mazzaferro教授:推薦早期肝癌患者接受肝移植治療,這些患者處于良好的肝硬化代償階段(Child-Pugh A級至Child-Pugh C級早期),是肝移植的最合適人選。根據(jù)一些擴大的標準,中期肝癌患者也可能成為肝移植候選人,其中有一些很好的病例來自中國。如果我們運用這些標準,可以獲得相當好的生存率,捐助者的可獲得性和遵守等待名單的必要性也是決定性因素。如果移植等待名單上排滿了HCC患者,則需要對這些患者進行分層,以確定哪些患者處于喪失肝移植機會的邊緣,比其他患者更迫切,必須跳至等待名單的頂部。
 
  《國際肝病》:關(guān)于肝癌患者的肝移植治療,是否有研究比較過早期、中期及晚期各階段接受肝移植的肝癌患者的長期生存率?
 
  Mazzaferro教授:目前,尚無前瞻性研究對不同分期HCC接受肝移植治療進行比較,這是一項具有挑戰(zhàn)性的研究。幾項研究顯示,超出傳統(tǒng)標準的患者接受肝移植治療的效果有所下降,根據(jù)定義,這些患者均處于中期和晚期階段之間。但如果觀察這些患者的轉(zhuǎn)歸和生存情況,可以發(fā)現(xiàn),與那些接受推薦治療方案(如TACE、索拉非尼或局部治療)的中期和晚期患者相比,接受肝移植治療的患者具有明顯的生存優(yōu)勢。所以,在條件允許和可行的情況下,肝移植帶來的生存率普遍高于其他任何治療手段。
 
  《國際肝病》:肝移植的時機對肝癌患者的長期生存是否有重要影響?
 
  Mazzaferro教授:在西方國家,關(guān)于肝移植的時機,最重要的問題在于患者放棄肝移植等待名單的時間。等待時間太長意味著患者腫瘤進展,甚至錯失肝移植機會。所以,我們應(yīng)針對影響放棄率的因素采取相應(yīng)的措施,通過治療來控制腫瘤生長(如多數(shù)采用局部治療),控制肝硬化和失代償進展。如果我們可以綜合這些策略,就可以使患者留在尸體供肝等待名單上。除此之外,了解患者何時接近離開等待名單,而失去肝移植機會也很重要,我們應(yīng)該給予這些患者優(yōu)先權(quán),應(yīng)該分配更多的積分,讓這些患者位列等待名單頂端,獲得肝移植的機會。
 
  《國際肝病》:還有哪些預(yù)后因素影響肝移植后的長期生存?
 
  Mazzaferro教授:這取決于你考慮的終點。肝移植后,可以觀察癌癥相關(guān)事件和死亡率,以及由于其他因素導(dǎo)致的非癌癥相關(guān)事件。關(guān)于癌癥相關(guān)事件,我們需要考慮腫瘤的大小、腫瘤結(jié)節(jié)的數(shù)量、甲胎蛋白(AFP)水平、微血管入侵衛(wèi)星以及腫瘤分化程度。這些都是可以預(yù)測癌癥不良后果的因素。關(guān)于非癌癥相關(guān)事件,我們需要考慮心血管疾病、合并癥、年齡、肥胖癥、代謝綜合征以及肝炎病毒感染。
 
  《《國際肝病》:請您談?wù)勎磥砀我浦苍诟伟┲委熤械那熬埃?/div>
 
  Mazzaferro教授:在本次會議上,我們努力嘗試傳遞的信息是,將患者的治療應(yīng)答情況作為肝移植決策的主要驅(qū)動力。等候時間對患者的治療尤其重要,這時患者的應(yīng)答情況為確定患者進行移植或不移植提供了非常重要的信息。所以,未來對于肝癌患者的肝移植,不再局限于西方指南中指出的疾病某一階段,任何階段的患者均可能接受肝移植,但是否進行肝移植取決于他們在不同階段對任何形式的治療作出的反應(yīng)。我認為,隨著一些創(chuàng)新的出現(xiàn)和更好的預(yù)測的發(fā)展,我們將能夠在肝癌治療中更好地定位肝移植指征。
 
  《《國際肝病》:請Bhooli教授談?wù)?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.zjzhongke.cn/a/20131204/588729.html" target="_blank">抗病毒治療在肝癌治療中的角色?
 
  Bhooli教授:直接抗病毒藥物(DAA)在丙型肝炎中的應(yīng)用可能是肝臟病學中最戲劇性的變化之一。關(guān)于治療慢性丙型肝炎對肝癌的影響,總體而言,肝癌的發(fā)病率正在下降。所有接受DAA治療并獲得持續(xù)病毒學應(yīng)答的患者的肝癌發(fā)生率較低。在去年的EASL年會上,首次報道既往接受DAA治療的患者的肝癌復(fù)發(fā)率意外增加?;仡櫺苑治霾]有證實這些結(jié)論,但需要注意的是,我們需要在未來幾年內(nèi)進行監(jiān)測。在肝移植的特定背景下,慢性丙型肝炎的治療正在迅速改變患者的移植名單,并且真正使移植后的HCV相關(guān)死亡率歸零。當然,DAA治療的成本和可及性問題依然存在。
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