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腸外營養(yǎng)治療——肝功能障礙與治療

摘要:對于危重癥患者,高熱量的供給并不能顯著改善重癥患者的預(yù)后, 反而會出現(xiàn)器官功能障礙, 特別是肝細(xì)胞受損,目前應(yīng)用"低熱量供給"原則。

   肝臟是體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心,當(dāng)因不同因素而受到損傷時,會出現(xiàn)不同程度的肝功能障礙,臨床表現(xiàn)包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝衰竭等, 并出現(xiàn)不同程度的能量代謝異常和/或營養(yǎng)代謝異常,對于終末期肝病表現(xiàn)更為突出,并關(guān)系到患者的存活率,中重度營養(yǎng)不良患者的2年存活率遠(yuǎn)低于營養(yǎng)正?;颊摺H绻軌?qū)σ陨匣颊哌M(jìn)行準(zhǔn)確的代謝測定和營養(yǎng)狀態(tài)的判定,及時進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持治療,將有益于改善其肝功能障礙程度,縮短患者的病程,對于危重患者還將最終改善患者的預(yù)后。

  現(xiàn)階段可以采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS-2002)和營養(yǎng)代謝監(jiān)測系統(tǒng)(簡稱代謝車)評價患者的營養(yǎng)狀態(tài),對于重度營養(yǎng)風(fēng)險作為住院患者需要營養(yǎng)支持的適應(yīng)證,并應(yīng)當(dāng)定期(每周一次)對接受營養(yǎng)支持的患者進(jìn)行再評估,以了解其營養(yǎng)風(fēng)險的變化趨勢。營養(yǎng)支持治療途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral Nutrition, EN)和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)。對于輕度肝功能障礙的患者,采用平衡膳食,適當(dāng)輔以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,即可滿足患者營養(yǎng)需求。而對于嚴(yán)重肝功能障礙的患者,營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯增加,營養(yǎng)支持需加強(qiáng),尤其肝硬化、急性肝衰竭患者,當(dāng)禁食時間大于72h 或腸內(nèi)營養(yǎng)不能實(shí)施時(存在較重的消化系統(tǒng)癥狀、嚴(yán)重肝性腦病、消化系出血等情況影響進(jìn)食時)應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。以下將對腸外營養(yǎng)治療在嚴(yán)重肝功能障礙患者中的應(yīng)用做簡要介紹。
 
  一、腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證:
 
  禁食時間大于72h,腸內(nèi)營養(yǎng)不能實(shí)施。
 
  二、腸外營養(yǎng)治療的禁忌證:
 
  血流動力學(xué)不穩(wěn)定,終末期肝腎功能衰竭,胃腸道功能正常且可接受足量的腸內(nèi)營養(yǎng)者。
 
  三、腸外營養(yǎng)治療的支持途徑:
 
  1.周圍靜脈:由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法,適合短期(10~14天)應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,并發(fā)癥少而輕;缺點(diǎn)是不能耐受高滲液體輸注,長期應(yīng)用會引起靜脈炎。
 
  2.中心靜脈:1.經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)適合長期(>2周)應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)是具有留置時間長,減少穿刺次數(shù)的優(yōu)點(diǎn),并發(fā)癥發(fā)生率較低??奢斎敫邼B液體;缺點(diǎn)是護(hù)理不當(dāng),可能引起導(dǎo)管阻塞、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。
 
  四、能量及各營養(yǎng)素的需求:
 
  1.能量適宜:對于危重癥患者,高熱量的供給并不能顯著改善重癥患者的預(yù)后, 反而會出現(xiàn)器官功能障礙, 特別是肝細(xì)胞受損,目前應(yīng)用"低熱量供給"原則。熱量攝入總量逐漸增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢復(fù)。對于成年的肝衰竭患者, 建議基本熱量予20-25kcal/(kg·d) 。合并感染時可酌情增加10%左右, 即一般每天供給總量以1500-2000 kcal 為宜。對于代償期肝硬化患者能量供給量按 104.5~146.3 kJ/ ( kg·d)計算 ,合并營養(yǎng)不良時可酌情增加。若能用代謝車測定患者的 REE,則為其能量供給提供一定的依據(jù)。
 
  2.碳水化合物: 葡萄糖是首選PN 供能物質(zhì),其中碳水化合物攝入量可在總熱量的60%左右,早期可適當(dāng)減少,治療初期可讓患者處于輕度的負(fù)氮平衡狀態(tài),病情好轉(zhuǎn)后, 再逐漸增加供給量。對于失代償期肝硬化患者 ,葡萄糖應(yīng)約占總能量的55%~65%,每日至少供給100~150g,葡萄糖的輸注不宜超過3.0~3.5 mg/ ( kg·m in)。適當(dāng)加用外源性胰島素,糖∶胰島素為4~6g∶1 U。肝衰竭患者在應(yīng)激狀態(tài)下利用糖的能力更差, 未被及時氧化可能引起或加重肝臟的脂肪變性,少數(shù)合并有糖尿病的患者過快、過量輸入糖類可導(dǎo)致高血糖、糖尿, 甚至高滲性非酮性昏迷, 在葡萄糖的臨床應(yīng)用中需注意。血糖較高的患者可給予適量的果糖來代替葡萄糖,以減少胰島素的應(yīng)用。
 
  3.脂肪:是提供熱量的高效能物質(zhì), 與葡萄糖一起雙供能,脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱卡30-50%。10%脂肪乳劑即含熱量4.18 kJ/(kcal·mL) 10%及20%乳劑屬等滲液, 可經(jīng)周圍靜脈輸入,兼含長鏈甘油三酯(long chain triglycerides, LCT)、中鏈脂肪乳劑(MCT)的乳劑(重量比1∶1),適應(yīng)于肝功不良等特殊患者。為了保證必需脂肪酸的攝入,完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)當(dāng)不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話,總量需加倍。脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。有報道即使肝功能為Child C 級的患者, 其對MCT/LCT 混合乳劑的清除仍不受影響, 但對于血清總膽紅素值超過50umol/L的患者脂肪乳劑用量以不超過1 g/(kg·d)為宜,間斷應(yīng)用脂肪乳劑, 并加強(qiáng)血脂的動態(tài)監(jiān)測, 以使甘油在間歇期被清除。脂肪乳劑最好加入其他液體中均勻輸注, 若單獨(dú)輸注應(yīng)在12h 內(nèi)均勻輸注完畢, 這樣既能為機(jī)體所利用, 又不會因MCT 過快氧化而增加肝的負(fù)擔(dān).對于一部分肝功異常的患者短期輸注脂肪乳劑可能安全有效。病情進(jìn)展中的肝衰竭患者, 肝功能嚴(yán)重受損造成對脂肪的利用轉(zhuǎn)化能力下降, 可能導(dǎo)致脂肪酸和甘油在血清中堆積, 所以一般不建議含有中長鏈脂肪乳的PN 配方 。
 
  4.蛋白質(zhì): PN 唯一氮源是復(fù)方氨基酸液, 肝功能不良者宜應(yīng)用含BCAA 較多、含AAA 較少的氨基酸液。急性肝功能衰竭患者氨基酸的攝入量為0.8 ~1.5 g/(kg·d),Ⅲ度或Ⅳ度肝性腦病時,應(yīng)補(bǔ)充富含支鏈氨基酸的腸外營養(yǎng)制劑,同時監(jiān)測血糖、血脂、電解質(zhì)、血氨變化,隨時調(diào)整治療方案。目前復(fù)方氨基酸液除標(biāo)準(zhǔn)配方外,又研制出高支鏈氨基酸(BCAAs), 其特點(diǎn)為BCAA(L -亮氨酸、L -異亮氨酸和L -纈氨酸)的濃度較高, 占總氨基酸量的40%-50%, 而AAA(色氨酸、L -酪氨酸和苯丙氨酸)的濃度較低。通常認(rèn)為,攝入較高氮量可減輕應(yīng)激時機(jī)體的負(fù)氮平衡 ,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況。而穩(wěn)定核素示蹤研究發(fā)現(xiàn) ,過高的氮攝入并不能改善節(jié)氮效應(yīng)。過高的氮攝入可顯著增加機(jī)體的代謝負(fù)荷和產(chǎn)能。2009 年ESPEN 腸外營養(yǎng)指南推薦:對急性肝功能衰竭患者的營養(yǎng)干預(yù)策略與肝硬化患者相同。注意谷氨酰胺、精氨酸和?;撬?/a>等氨基酸的應(yīng)用。谷氨酰胺是保護(hù)腸道功能的必需氨基酸。谷氨酰胺作為抗氧化劑GSH 的前體, 也參與肝臟尿素生成的過程, 在PN 中起到特殊作用,Gln 水溶性差且在溶液中不穩(wěn)定, 因此用于PN 的Gln 制劑都呈二肽形式, 如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺, 此類二肽物質(zhì)的水溶性好、穩(wěn)定, 進(jìn)入體內(nèi)會很快分解出Gln 而被利用。
 
  5.維生素、微量元素:是人體必需營養(yǎng)素,雖然總量很少,但卻參與多項(xiàng)代謝與功能,且人體無法自身合成,需要每天補(bǔ)充。除K、Na、Cl 之外, 還需補(bǔ)充Ca、Mg 及P 等離子及維生素。常用制劑分別為10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂、10%甘油磷酸鈉以及含有水溶性及脂溶性維生素的復(fù)方制劑。禁食1月以上者還應(yīng)注意微量元素補(bǔ)給。
 
  6.全營養(yǎng)混合液(Total Nutrients Administration)三升袋,把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi),再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi),最接近生理?xiàng)l件,避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用,高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注,避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。應(yīng)適時監(jiān)測代謝狀態(tài),避免因利用不足導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入過量、底物沉積,應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平(目標(biāo)5~8mmol/L)、乳酸水平(目標(biāo)<5mmol/L)、甘油三酯水平(目標(biāo)<3mmol/L)和血氨水平(目標(biāo)<100umol/L)??傊瑺I養(yǎng)和代謝的損害是肝功能障礙患者的重要表現(xiàn),并已成為影響患者預(yù)后的明確危險因素。營養(yǎng)支持治療應(yīng)成為肝衰竭綜合治療中的重要一環(huán),不僅在于單純供給能量, 更要通過提供營養(yǎng)底物維持正?;蚪普5慕M織細(xì)胞代謝。目前肝病的營養(yǎng)支持研究尚有許多問題需要探討,如個體化的代謝測定和營養(yǎng)風(fēng)險評價(NRS-2002)廣泛的推廣應(yīng)用,治療過程中如何供給營養(yǎng)物質(zhì)的種類、用量及選擇途徑等, 以免進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)。肝病并發(fā)其他疾病如糖尿病、高血壓的營養(yǎng)代謝問題。重視各種急、慢性肝病肝功能障礙患者的營養(yǎng)代謝問題,及時予以糾正,從而達(dá)到提高生活質(zhì)量,延長生命的目標(biāo)。
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