身高、體重是評價營養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)，由于體重受身高影響較大，目前常用體重指數(shù)（BMI）來衡量體重是否正常。BMI 可用于判斷有無營養(yǎng)不良及程度，也可用作動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)或惡化的指標(biāo)，是臨床最常用最基本的營養(yǎng)評價指標(biāo)之一。但肝硬化及終末期肝病患者由于腹水、胸水、水鈉潴留等情況，使得體重往往偏高，因此影響了 BMI 的準(zhǔn)確性。在此基礎(chǔ)上有學(xué)者根據(jù)有無腹水及腹水的程度應(yīng)用不同的 BMI 界值來判斷營養(yǎng)不良狀態(tài)。該研究認(rèn)為對于沒有腹水的患者，BMI 低于 22 為營養(yǎng)不良，有輕度腹水的患者 BMI 低于 23 為營養(yǎng)不良，大量腹水的患者 BMI 低于 25既可認(rèn)為存在營養(yǎng)不良。故認(rèn)為 BMI 仍是評價肝病營養(yǎng)不良的良好指標(biāo)之一。
?。?二 ） 三頭肌皮褶厚度 （ triceps skin fold ， TSF ）， 上臂肌圍 （ mid-arm muscle circumference，MAMC）及上臂圍（mid-arm circumference，MAC）
TSF、MAMC 及 MAC 是經(jīng)典的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標(biāo)，主要用于分析瘦組織群以及脂肪貯存情況。測量不受腹水和下肢水腫的影響，在肝病營養(yǎng)不良的評價上也是公認(rèn)的基本指標(biāo)之一，國內(nèi)外許多肝病營養(yǎng)不良相關(guān)的研究均采用人體測量學(xué)指標(biāo)作為營養(yǎng)狀況的評價標(biāo)準(zhǔn)。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）2006 年的《肝病營養(yǎng)指南》中也推薦應(yīng)用人體測量學(xué)指標(biāo)為評價肝病營養(yǎng)不良的有效手段。有研究報道，隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，女性患者代表脂肪丟失的指標(biāo) TSF 降低較代表肌肉丟失的指標(biāo) MAMC 更加顯著，而對于男性，MAMC 的降低更加顯著。
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握力測定是一項反應(yīng)骨骼肌功能從而評價營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。檢查操作方便簡單，是一項非常敏感的評價營養(yǎng)不良的方法。有研究對 50 例門診肝硬化患者進(jìn)行握力和主觀全面評價（Subjective global asses
sment，SGA）對比分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用握力評估有 63%存在營養(yǎng)不良，而 SGA 法評估營養(yǎng)不良患者比例為 28%。握力檢查營養(yǎng)不良組肝硬化患者隨訪 1 年期間有 65.5%發(fā)生肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等并發(fā)癥，而營養(yǎng)良好者僅有 11.8%出現(xiàn)上述并發(fā)癥。提示握力檢測雖然可能過高的估計營養(yǎng)不良，但是可以作為進(jìn)展期肝病并發(fā)癥發(fā)生的很好的預(yù)測指標(biāo)。
二、常用實驗室指標(biāo)
（一）內(nèi)臟蛋白測定
多種內(nèi)臟蛋白均是在肝臟合成產(chǎn)生的，如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，均可作為肝功能及營養(yǎng)狀態(tài)評價的指標(biāo)。但白蛋白和前白蛋白受肝功能的影響較多，且終末期肝病患者常常外源性補(bǔ)充白蛋白，因此作為評價營養(yǎng)不良的指標(biāo)敏感性及準(zhǔn)確性受到一定影響。轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期為 8～10 天，較白蛋白短，是評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況比較敏感的指標(biāo)。但轉(zhuǎn)鐵蛋白代謝復(fù)雜，影響因素較多，缺鐵、肝功能損害及蛋白質(zhì)丟失等均可影響其水平，因此不適宜單獨進(jìn)行個體營養(yǎng)狀況評價。
?。ǘ┘◆砀咧笖?shù)（creatinine height index，CHI）
CHI 是 24 小時尿肌酐量（mg）與身高（cm）的比值。肌酐是肌肉的分解產(chǎn)物，正常時每天的排出量比較恒定。蛋白質(zhì)貯存下降時，
肌肉萎縮，導(dǎo)致肌酐生成量減少，因此 CHI 減少。CHI 可反映蛋白質(zhì)的攝入量能否滿足機(jī)體的需要以及體內(nèi)蛋白合成和分解代謝狀態(tài)。若腎功能正常且無特殊感染等并發(fā)癥，則其為準(zhǔn)確評價肝硬化患者營養(yǎng)不良的靈敏指標(biāo)。此外，血清肌酐水平與肝硬化、肝癌以及
肝移植術(shù)后的預(yù)后關(guān)系密切，現(xiàn)已作為終末期肝病模型（MELD）評分的重要參數(shù)之一。
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免疫功能不全是臟器蛋白質(zhì)不足的另一表現(xiàn)，營養(yǎng)不良尤其是蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良時常伴有免疫功能異常。主要表現(xiàn)包括血液淋巴細(xì)胞總數(shù)降低、遲發(fā)性皮膚過敏試驗異常等。淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphocytes count，TLC）是反映機(jī)體免疫功能的簡易指標(biāo)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良時有外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯減少，淋巴細(xì)胞下降反映內(nèi)臟蛋白質(zhì)缺乏，與患者感染率及病死率密切相關(guān)。我國孟慶華等對126 例乙肝肝硬化患者營養(yǎng)狀況分析時，應(yīng)用外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)來評價肝硬化患者營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá) 90％，但 Child-Pugh A、B、C 三級患者間比較，營養(yǎng)不良發(fā)生率與重度營養(yǎng)不良比例均無明顯差別。
三、代謝監(jiān)測
代謝監(jiān)測是目前營養(yǎng)研究的熱點問題之一。測量患者的能量代謝，了解患者能量和三大營養(yǎng)素代謝特點是評估營養(yǎng)代謝狀態(tài)的重要方法，為臨床合理有效的營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)。
根據(jù)間接測熱法設(shè)計的間接能量測定儀（簡稱代謝車）是目前測定機(jī)體能量消耗的“金標(biāo)準(zhǔn)”，間接能量測定儀不僅能測量出機(jī)體實際靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）及呼吸商（respiratory quotient，RQ），還能根據(jù)尿總氮計算出三大營養(yǎng)素的氧化比例。理想的營養(yǎng)支持方案應(yīng)該是按照實際測量的能量消耗來確定營養(yǎng)物質(zhì)的供給量和供給比例，并經(jīng)常監(jiān)測患者的呼吸商，隨時對營養(yǎng)支持方案進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到合理營養(yǎng)支持的目的。
四、人體成分分析
人體成分分析是一種較精確的應(yīng)用于肝病營養(yǎng)評價的方法，常用生物電阻抗法或雙能 X 線吸收法等進(jìn)行測定。其測量參數(shù)主要包括體細(xì)胞量（body cell mass， BCM），細(xì)胞內(nèi)水（intracellular water，ICW），細(xì)胞外水（extracellular water，ECW）和總脂肪量（total body fat，TBF）等。其中 BCM 是機(jī)體代謝活躍的參數(shù)，主要反映肌體肌肉成分，TBF 主要用于能量貯存。有研究證明，肝硬化患者上述參數(shù)發(fā)生明顯變化，McCullough 等報道在發(fā)生明顯的腹水和水腫之前體內(nèi)水分已經(jīng)開始增加。Fatima 等研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者人體成分變化的特點是：BCM 和 TBF 下降和體內(nèi)水分的重分布。即使在病情較輕的肝硬化患者已存在明顯的營養(yǎng)成分丟失，在早期以脂肪丟失為主，到了疾病終末期則以 BCM 下降為主。
雖然人體成分分析也受水鈉潴留的影響，但是目前應(yīng)用多頻生物電阻抗法可以盡可能減少體液的影響有助于客觀地評價機(jī)體組成與營養(yǎng)狀況。國外研究證實，該方法能客觀、準(zhǔn)確地測定人體組成。另外，利用多頻生物電阻抗測得的去脂組織（fat free mass，F(xiàn)FM）與靜息能量消耗相結(jié)合，可以準(zhǔn)確評價能量代謝狀態(tài)。因此是目前認(rèn)為比較精確的評價營養(yǎng)不良的方法之一，2006 年 ESPEN肝病營養(yǎng)指南中也推薦有條件可行 BCM 等檢查評價肝臟營養(yǎng)狀況。但是由于價格昂貴等原因，臨床應(yīng)用受到限制。
五、主觀全面評價（SGA）
SGA 主要內(nèi)容包括近期體重變化、膳食變化、胃腸道癥狀、活動能力及有無應(yīng)激反應(yīng)，并測量 TSF，觀察肌肉消耗程度及有無踝水腫及腹水。綜合這些調(diào)查資料與人體測量結(jié)果進(jìn)行判斷，分為:1=營養(yǎng)良好，2=輕～中度營養(yǎng)不良，3=重度營養(yǎng)不良。實驗室指標(biāo)的臨床營養(yǎng)評價方法在應(yīng)用時經(jīng)常遇到生化檢查數(shù)據(jù)受疾病干擾的情況，如肝病、腎病、感染、創(chuàng)傷等都會影響到白蛋白、前白蛋白與淋巴細(xì)胞總數(shù)的改變；另外，這種對病人現(xiàn)時營養(yǎng)狀況的評價有時不一定能對病人的轉(zhuǎn)歸作出正確的預(yù)測，比如病人的飲食增加且體重停止降低，雖然這時病人仍屬消瘦，很多指標(biāo)仍屬營養(yǎng)不良，但從總的情況看病人的營養(yǎng)是向好的方向發(fā)展。SGA 營養(yǎng)評價法正好能彌補(bǔ)這些不足，它能對病人的營養(yǎng)狀況做總的、全面的評估，從而可預(yù)計并發(fā)癥的可能性與預(yù)后。另外，由于這種方法不需要任何生化檢查數(shù)據(jù)，便于臨床醫(yī)護(hù)人員掌握，可在生化試驗前判斷病人有無營養(yǎng)不良，但要得到完善的臨床判斷，最好能結(jié)合生化檢驗結(jié)果進(jìn)行。
在肝病領(lǐng)域，SGA 也被廣泛應(yīng)用于肝病的營養(yǎng)狀態(tài)評價，并且被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦用于肝病患者的綜合營養(yǎng)評估，指導(dǎo)臨床營養(yǎng)干預(yù)。但是，也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為 SGA 用于肝病患者的營養(yǎng)評估時會低估肝病患者的營養(yǎng)不良，并且 SGA 提供的信息并不全面且受主觀影響，特別是食欲下降和足踝水腫等為肝硬化患者的常見臨床表現(xiàn)，為此 SGA 并不適用于肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的客觀評價。
改良 SGA 倫敦皇家自由醫(yī)院為了更好地評價肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)，于 2006 年對 SGA 進(jìn)行了改良（Royal Free Hospital-Global Assessment，RFH-GA），改良 SGA 中結(jié)合了 BMI、MAMA 和進(jìn)食情況對肝硬化患者進(jìn)行綜合評估，用于評價肝硬化患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)并預(yù)測預(yù)后。改良 SGA 相對于傳統(tǒng)的 SGA 引用了更多的客觀指標(biāo)，且是專為肝硬化患者構(gòu)建的營養(yǎng)評估方法，操作方法簡單，可重復(fù)性強(qiáng)，但是目前大樣本的臨床應(yīng)用研究仍較少見。
六、營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)風(fēng)險篩查
2002 年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會提出了營養(yǎng)風(fēng)險的概念，并推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法（Nutritional Risk Screening，NRS-2002）。營養(yǎng)風(fēng)險的概念是指“現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響”。該定義所強(qiáng)調(diào)的是營養(yǎng)風(fēng)險是指因營養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（比如并發(fā)癥）的風(fēng)險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險。NRS-2002 對 128 個臨床隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial，RCT）共納入 8944 例接受營養(yǎng)支持的患者進(jìn)行統(tǒng)計，分析營養(yǎng)支持對某些疾病的臨床結(jié)局的影響（降低病死率、死亡率、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院日、縮短疾病病程、減少經(jīng)濟(jì)耗費），確定評分達(dá)到或大于 3 分作為有營養(yǎng)風(fēng)險的分界線。有營養(yǎng)風(fēng)險（總評分大于等于 3 分組）患者接受營養(yǎng)支持后，臨床結(jié)局有改善的比例高于無營養(yǎng)風(fēng)險患者（評分低于 3 分組）。
2002 年以后發(fā)表的多中心臨床研究（有 212 個中心參加）表明，NRS-2002 在篩查營養(yǎng)風(fēng)險和指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持的有效性方面，具有其它工具所不可比擬的優(yōu)勢。2004 年開始，我國應(yīng)用 NRS-2002方法，開展了一項納入超過 15000 例住院患者的多中心營養(yǎng)風(fēng)險篩查研究。調(diào)查包括了呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、胸外科六個?？苹颊?，總營養(yǎng)不良發(fā)生率為 11.3%，具有營養(yǎng)風(fēng)險患者比例為 33.9%。結(jié)果表明 NRS-2002 適用于我國患者。中華醫(yī)學(xué)會診療指南中推薦應(yīng)用NRS-2002 對肝病等患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。
七、建立肝病營養(yǎng)狀態(tài)的評價體系
慢性肝病特別是重癥肝病的營養(yǎng)支持滯后于外科術(shù)后營養(yǎng)和內(nèi)科危重癥營養(yǎng)支持，迫切需要建立能夠全面、準(zhǔn)確的適用于慢性肝病患者的營養(yǎng)評價體系。結(jié)合目前應(yīng)用的多個指標(biāo)，基本可以對肝病的營養(yǎng)狀態(tài)做出較好評估，對營養(yǎng)風(fēng)險做出較準(zhǔn)確預(yù)測，并對臨床干預(yù)提供重要指導(dǎo)。各營養(yǎng)指標(biāo)在評估不同階段慢性肝病時均有其特點和局限性，在針對具體患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評價及營養(yǎng)風(fēng)險篩查時應(yīng)根據(jù)患者個體情況同時采用多種營養(yǎng)評價方法進(jìn)行綜合評估。
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