一、高動(dòng)力循環(huán)的產(chǎn)生機(jī)制

 

　　外周動(dòng)脈擴(kuò)張是高動(dòng)力循環(huán)出現(xiàn)的重要原因。由于動(dòng)脈擴(kuò)張引起血管相對(duì)充盈不足，致外周血管阻力（SVR）下降、心輸出量增加等高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)，并激活壓力及容量感受器，經(jīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及血管加壓素分泌，致水鈉潴留，血漿容量增加，促進(jìn)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展。產(chǎn)生外周動(dòng)脈擴(kuò)張的機(jī)制較復(fù)雜，至今尚未完全清楚。主要發(fā)生機(jī)制包括擴(kuò)血管物質(zhì)合成增加與代謝減少，外周血管對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性下降，肝功能減退，K+通道的開放，初級(jí)傳入神經(jīng)的作用等。

 

　?。ㄒ唬U(kuò)血管物質(zhì)合成增加

 

　　在外周動(dòng)脈擴(kuò)張形成的機(jī)制中，由各種不同原因引起的擴(kuò)血管物質(zhì)合成增加被認(rèn)為是最主要的因素，其中血管內(nèi)皮起重要作用，比如一氧化氮（NO）、前列環(huán)素。另外各種原因致擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生增加、肝功能減退與代謝減少、門體分流等，使一些擴(kuò)血管物質(zhì)血中濃度升高，如胰高糖素、降鈣素相關(guān)基因肽（CGRP）、腺苷、腸源性舒血管活性肽(VIP)、血小板活化因子、腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、p 物質(zhì)、內(nèi)毒素等。其中作用最廣泛的是NO。肝硬化患者呈現(xiàn)一氧化氮過度產(chǎn)生，在肝硬化患者和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血液中可檢測(cè)到的血清一氧化氮水平均明顯升高。在肝硬化肝臟內(nèi)的微循環(huán)中，NO的產(chǎn)生是減少的，并由此造成包括血管緊張素Ⅱ，內(nèi)皮素Ⅰ和半胱氨酰白三烯等具有收縮作用的血管活性因子增加，結(jié)果使肝內(nèi)血管阻力進(jìn)行性增加導(dǎo)致門靜脈高壓。然而在肝外的內(nèi)臟血管系統(tǒng)內(nèi)，NO呈現(xiàn)過度產(chǎn)生，通常認(rèn)為這與肝硬化患者小腸黏膜發(fā)生滲透性改變相關(guān)。因此，造成各種內(nèi)毒素通過腸黏膜轉(zhuǎn)移到體循環(huán)中，這些內(nèi)毒素對(duì)NO的產(chǎn)生具有明顯的促進(jìn)作用。包括腫瘤壞死因子在內(nèi)的細(xì)胞因子也是誘導(dǎo)NO產(chǎn)生的因素。肝硬化時(shí)，廣泛存在的內(nèi)毒素血癥可能為高動(dòng)力循環(huán)出現(xiàn)的始發(fā)因素。內(nèi)毒素的主要成分是革蘭陰性桿菌細(xì)胞壁上的脂多糖，細(xì)菌裂解后釋出，主要在肝臟滅活。內(nèi)毒素進(jìn)入肝臟后先經(jīng)Kuppfer細(xì)胞吞噬、修飾，再由肝細(xì)胞去酰基、滅活。有研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓大鼠灌注新霉素腸道去污染，可使其高動(dòng)力循環(huán)恢復(fù)正常，且發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素與高動(dòng)力循環(huán)間存在相關(guān)關(guān)系。但其它研究未能證實(shí)上述結(jié)果。內(nèi)毒素可能與門脈高壓及肝硬化代償期的高動(dòng)力循環(huán)無關(guān)，而在晚期的血流動(dòng)力學(xué)紊亂中起重要作用。內(nèi)毒素引起高動(dòng)力循環(huán)的原因，可能與其誘導(dǎo)大量的擴(kuò)血管物質(zhì)合成增加，導(dǎo)致血管86擴(kuò)張有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素能誘導(dǎo)產(chǎn)生NO、TNF-α、IL-6、PGI2、血小板活化因子等。隨著肝功能惡化，肝硬化的內(nèi)毒素血癥越來越顯著，此與隨著肝功下降肝臟Kuffer 細(xì)胞的解毒能力亦下降、小腸細(xì)菌過度生長、腸道屏障通透性增加、內(nèi)毒素易位以及外周血內(nèi)毒素滅活下降等因素有關(guān)。胰高糖素增高可能在肝硬化門脈高壓時(shí)的高動(dòng)力循環(huán)及內(nèi)臟充血發(fā)揮作用。給正常大鼠小腸交叉輸注門脈高壓鼠的血液可引起小腸血流增加，靜注胰高糖素能降低血壓并增加腸系膜上動(dòng)脈的血流，繼而增加門脈血流，正常大鼠輸注相當(dāng)于門脈高壓大鼠的胰高糖素，能增加小腸血流30%，經(jīng)計(jì)算占降低了的內(nèi)臟血管阻力的40%。門脈高壓鼠輸注高度特異性胰高糖素抗血清能降低25%的門脈血流量，但卻不能完全清除小腸充血。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血漿胰高糖素與平均動(dòng)脈壓（MAP）及SVR 呈負(fù)相關(guān)。另外輸注生長抑素及善得定能降低血中的胰高糖素濃度，可顯著降低門脈壓力，已廣泛應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血的止血治療。上述均說明胰高糖素與肝硬化門脈高壓全身及門脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān)。IL-6 也可能與肝硬化的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。內(nèi)毒素、TNFα 及IL-1 均可刺激巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌IL-6，在實(shí)驗(yàn)性菌血癥實(shí)驗(yàn)中，使用TNF-α 抗體可減少IL-6 產(chǎn)生，并能阻止門脈高壓大鼠高動(dòng)力循環(huán)發(fā)生，并且，IL-6 對(duì)α-腎上腺刺激產(chǎn)生的血管平滑肌收縮有強(qiáng)大的抑制作用。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血中IL-6、TNF-α 內(nèi)毒素水平較正常顯著升高，隨Child-Pugh 分級(jí)增加，上述指標(biāo)隨之升高，且TNF-α 與IL-6 之間存在顯著相關(guān)，更重要的發(fā)現(xiàn)為，血漿IL-6 水平與SVR呈顯著相關(guān)。所以，IL-6 可能在肝硬化高動(dòng)力循環(huán)中起一定作用。IL-6 在肝硬化時(shí)血中濃度增加可能是由于肝功能不全致細(xì)菌移位于腸系膜淋巴結(jié)刺激產(chǎn)生的結(jié)果，另血中增加的TNFα 亦可使人體產(chǎn)生IL-6。其他一些活性因子如前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P 物質(zhì)、腸源性舒血管活性肽等也可能在肝硬化高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)的形成與發(fā)展中起作用。

 

　　（二）外周血管對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性降低

 

　　肝硬化門脈高壓時(shí)由于體循環(huán)的有效循環(huán)血容量相對(duì)不足，受到壓力及容量感受器的反射性調(diào)節(jié)，使交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及血管加壓素分泌系統(tǒng)的激活，使血中縮血管物質(zhì)水平升高，但仍表現(xiàn)為外周血管擴(kuò)張，這說明血管存在著對(duì)收縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低，此亦為外周動(dòng)脈擴(kuò)張的主要原因。上述變化已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。在四氯化碳（CCl4）及膽管結(jié)扎致肝硬化鼠及狗模型中，外周動(dòng)脈對(duì)血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、5-羥色胺、苯腎上腺素、內(nèi)皮素等反應(yīng)性均下降。

 

　　肝硬化大鼠輸注血管緊張素Ⅱ后，SVR、MAP 均變化不顯著，但使用一氧化氮合成酶抑制劑（L-NNA）阻滯NO 合成，可糾正這種低反應(yīng)性。CCl4 肝硬化大鼠離體主動(dòng)脈對(duì)α-受體激動(dòng)劑苯腎上腺素（PE）呈低反應(yīng)性，但對(duì)PE 反應(yīng)的EC50 與正常無差別，說明不是由血管的受體缺陷引起。去除內(nèi)皮及使用L-NNA 阻斷NO 合成，均能糾正血管的低收縮狀態(tài)。由此可見，肝硬化時(shí)血管內(nèi)皮產(chǎn)生的NO 與血管的低反應(yīng)性有關(guān)。研究亦證實(shí)NO 是血管緊張素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等的天然拮抗劑。肝硬化門脈高壓時(shí)由于血管內(nèi)皮NO 合成增加而影響了血管對(duì)收縮劑的敏感性。胰高糖素可抑制正常狗肝動(dòng)脈血管床對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素、血管加壓素、5-羥色胺的縮血管反應(yīng)，去除胰高糖素，反應(yīng)性恢復(fù)，正常大鼠輸注高濃度的胰高糖素后，對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)性下降。研究發(fā)現(xiàn)PGI2 也與血管低反應(yīng)性有關(guān)。使門脈高壓兔達(dá)50%最大腸系膜動(dòng)脈血管阻力所需去甲腎上腺素劑量ED50 較正常顯著增加，使用吲哚美辛阻止NO 合成，可使兩組動(dòng)物ED50 接近，說明門脈高壓時(shí)血管對(duì)去甲腎上腺素的敏感性減弱與內(nèi)源性PGI2 增加有關(guān)。

 

　　對(duì)于肝硬化門脈高壓發(fā)生血管低反應(yīng)性的原因，曾有人提出血管收縮劑作用的受體下調(diào)為主要因素，但研究發(fā)現(xiàn)受體的數(shù)目及親和力均無異常。Moreau 和Lebrec 提出，肝硬化動(dòng)脈低敏感性與Ca2+通道于低反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，認(rèn)為受體后異常為重要原因。使用L-型Ca2+通道開放劑增加血管平滑肌內(nèi)Ca2+，可使肝硬化對(duì)血管收縮劑反應(yīng)恢復(fù)正常。說明血管對(duì)一些縮血管物質(zhì)的低反應(yīng)性可能與這些物質(zhì)引起Ca2+增加受限有關(guān)。由于血管收縮劑作用的受體均是蛋白相關(guān)受體，而受體功能又無異常，所以肝硬化縮血管物質(zhì)誘導(dǎo)的Ca2+受限是G 蛋白依賴性傳導(dǎo)通路受損所致，而后者與血管擴(kuò)張物質(zhì)NO、胰高糖素、CGRP、VIP 等產(chǎn)生增加有關(guān)系。

 

　?。ㄈ└喂δ軠p退及門體分流

 

　　肝細(xì)胞功能下降與高動(dòng)力循環(huán)有關(guān)。有研究顯示，Child- Pugh A 級(jí)肝硬化患者，其心輸出量顯著低于B 級(jí)及C 級(jí)，相反A 級(jí)的SVR 顯著高于B 級(jí)及C 級(jí)者。此外Child-Pugh 計(jì)分與心輸出最呈顯著正相關(guān)，與SVR 呈負(fù)相關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)有腹水者的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)較無腹水者更明顯。認(rèn)為肝功能變化與高動(dòng)力循環(huán)之間存在著密切關(guān)系。其它研究還發(fā)現(xiàn)高動(dòng)力循環(huán)與靛青綠（ICG）試驗(yàn)測(cè)定的功能性肝細(xì)胞數(shù)目有關(guān)。肝功能減退引起高動(dòng)力循環(huán)的原因?yàn)?，隨肝功能惡化，擴(kuò)血管物質(zhì)代謝下降，內(nèi)毒素血癥更明顯，刺激產(chǎn)生的NO、TNFα、IL-6 等越來越多，引起愈發(fā)明顯的外周動(dòng)脈擴(kuò)張。肝移植術(shù)為研究肝功能與高動(dòng)力循環(huán)之間的關(guān)系提供了良好的研究對(duì)象，因?yàn)槭中g(shù)后肝功能恢復(fù)正常，但幾項(xiàng)相關(guān)的研究結(jié)果迥異，Henderson 等和Hadengue 等研究結(jié)果顯示部分原位肝移植術(shù)后1-2 年內(nèi)高心輸出狀態(tài)仍然存在。但亦有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后CI 下降、SVR 增加，即高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)得以改善的報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)門體分流術(shù)后心輸出量進(jìn)一步增加，SVR 更加下降，這是由于門體分流可使一些擴(kuò)血管物質(zhì)經(jīng)分流繞過肝臟，未經(jīng)代謝即入循環(huán)。在血中濃度增加，引起高動(dòng)力循環(huán)，但晚近的研究顯示，膽管結(jié)扎致肝硬化大鼠行門體分流手術(shù)（端例及側(cè)側(cè)吻合）未能加重高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。這些結(jié)果不同的原因尚不清楚。現(xiàn)認(rèn)為高動(dòng)力循環(huán)是由多種原因造成的。實(shí)質(zhì)性肝病引起的肝功能減退，門體、門肺分流等均可引起血管活性物質(zhì)的增加，導(dǎo)致內(nèi)臟及全身血液循環(huán)紊亂。所以，實(shí)質(zhì)性肝病、單純的門體分流均可導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)出現(xiàn)，肝移植后高動(dòng)力循環(huán)仍持續(xù)存在的原因可能是術(shù)后仍存在門體側(cè)支循環(huán)的緣故。

 

　?。ㄋ模㎏+通道開放

 

　　正常生理狀態(tài)下，細(xì)胞內(nèi)K+濃度明顯高于胞外，這種濃度差異利于K+外流，但只有在位于細(xì)胞膜上的K+通道開放時(shí)才能發(fā)生。K+通道包括三種，即ATP 敏感性K+通道（KATP）、延遲性整流器K+通道、Ca2+依賴性K+通道。K+通道開放可使血管平滑肌處于舒張狀態(tài)，這是因?yàn)镵+通道開放后，K+外流增加引起細(xì)胞膜超極化，導(dǎo)致L-型Ca2+關(guān)閉，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+下降，血管擴(kuò)張。有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化時(shí)K+通道的開放與外周動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)。給肝硬化大鼠輸注KATP 通道阻滯劑優(yōu)降糖，較小劑量即可明顯增加血壓及SVR，并降低CI 及門脈血流量、門脈壓力。K+通道開放激動(dòng)劑Cromakalim所致的肝硬化低血壓反應(yīng)較正常更不明顯。先輸入優(yōu)降糖，Cromakalim 引起肝硬化低血壓反應(yīng)與正常比較變化較小。而輸入PGI2 合成阻滯劑吲哚美辛，再輸注優(yōu)降糖，則不能導(dǎo)致外周血管張力變化。提示在肝硬化基礎(chǔ)狀態(tài)下，由于K-ATP 通道處于開放狀態(tài)，引起了外周動(dòng)脈擴(kuò)張，而PGI2 在肝硬化KATP 通道的開放中起一定作用。

 

　?。ㄎ澹┏跫?jí)傳入神經(jīng)的作用

 

　　神經(jīng)因素可能在肝硬化高動(dòng)力循環(huán)中起一定作用。使用作用于中樞交感神經(jīng)的受體激動(dòng)劑可樂定能改善肝硬化患者及動(dòng)物的高動(dòng)力循環(huán)。切斷脊椎神經(jīng)通路亦可減輕肝硬化鼠的高動(dòng)力循環(huán)。說明神經(jīng)系統(tǒng)的異常與高動(dòng)力循環(huán)的發(fā)生有關(guān)。但初級(jí)傳入神經(jīng)究竟是如何引起高動(dòng)力循環(huán)的尚不清楚，可能與門脈高壓對(duì)肝臟傳入神經(jīng)的激活，繼而反射性地增加腎及心肺交感傳入神經(jīng)活性有關(guān)。

 

　　二、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)對(duì)臟器功能的影響

 

　?。ㄒ唬┐龠M(jìn)門脈高壓的發(fā)生與發(fā)展

 

　　門脈高壓為肝硬化的主要并發(fā)癥之一。它的產(chǎn)生除了由肝臟結(jié)構(gòu)改變及肝竇和肝內(nèi)血管收縮引起的后向因素外，門脈血流量的增加所致的前向因素亦十分重要，高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)在腹腔內(nèi)臟中尤為突出。研究顯示，流入小腸、胃、胰等處的血流量較對(duì)照增加50%以上，內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)為門脈高壓的發(fā)生及持續(xù)存在的重要原因。門脈系統(tǒng)血流的增加對(duì)門脈高壓并發(fā)癥的發(fā)生起重要作用，由門脈高壓引起的門體分流，雖然減少門脈血流量，但亦可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張及因壓力升高破裂出血。隨著疾病進(jìn)展，內(nèi)臟血流經(jīng)側(cè)支循環(huán)繞過肝臟，一方面使肝臟血流量下降，加重肝功能紊亂，另一方面，一些來自腸道的毒性物質(zhì)及擴(kuò)血管物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝進(jìn)入循環(huán)，引起肝性腦病及加重外周動(dòng)脈擴(kuò)張。雖然門脈高壓為門脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)建立的主要原因，但高動(dòng)力循環(huán)亦是重要的驅(qū)動(dòng)因素。

 

　　（二）心血管系統(tǒng)

 

　　1953 年，Kowalski 及Anelman 對(duì)晚期肝硬化患者研究后發(fā)現(xiàn)，肝硬化的心臟指數(shù)（CI）明顯增加（4.26±2.73L/min·m2，正常3.76±0.65L/min·m2），其中一個(gè)患者CI 達(dá)11.2L/min·m2，之后又有人發(fā)現(xiàn)近半數(shù)肝硬化患者CI 明顯增加，但膽汁性肝硬化患者CI 剛未見增加，原因不明。高CI 者往往伴有高血容量、門體分流增加、低氧血癥及低蛋白血癥。低動(dòng)脈血壓為肝硬化的普遍現(xiàn)象。24 小時(shí)連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者與正常對(duì)照比較血壓顯著下降，心率明顯增加。在夜間，血壓與正常對(duì)照比較無明顯差異，但在白天，肝硬化者血壓顯著低于正常對(duì)照，心率則高于正常對(duì)照。正常情況下，白天與夜間的血壓、心率應(yīng)有明顯的變化，即夜間血壓、心率下降，白天增加，而肝硬化患者，24 小時(shí)的生理節(jié)律變化消失。多變量分析表明，肝硬化的血壓變化與心率、血清白蛋白、血鈉、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ有關(guān)，亦與低血漿容量、高肝竇后阻力、中央循環(huán)時(shí)間縮短、腹水有關(guān)。外周血管阻力為平均動(dòng)脈壓與心輸出量的比值，由于肝硬化者血壓降低、心輸出量增加，通常外周血管阻力下降。由于高動(dòng)力循環(huán)的出現(xiàn)引起的高心輸出量，加之循環(huán)血容量的增加，心臟長期處于負(fù)荷過重狀態(tài)，可能導(dǎo)致心肌收縮力損害；另一方面，由于外周動(dòng)脈擴(kuò)張，又使心臟后負(fù)荷減輕，掩蓋了心臟儲(chǔ)備功能的下降，但在生理或病理應(yīng)激條件下，心臟功能的減退即突出表現(xiàn)出來。單純門脈狹窄造成肝前性門脈高壓，可產(chǎn)生高動(dòng)力循環(huán)，此為研究高動(dòng)力循環(huán)能否導(dǎo)致心臟超負(fù)荷的理想模型。一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)，門脈高壓大鼠離體心肌條對(duì)異丙腎上腺素引起的收縮刺激變時(shí)、變力效應(yīng)均減弱。肝硬化鼠心臟的前負(fù)荷儲(chǔ)備功能明顯下降，輸注一定量的甘露醇，可使肝硬化大鼠產(chǎn)生心衰，使用相同劑量的正常大鼠無變化。經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPPS）能使高動(dòng)力循環(huán)進(jìn)一步惡化，部分患者產(chǎn)生心衰，嚴(yán)重者因此而死亡。由于肝硬化時(shí)存在著外周動(dòng)脈擴(kuò)張，引起鈉水潴留，總的血容量擴(kuò)張，而中心血容量即存在于心臟、肺循環(huán)及主動(dòng)脈內(nèi)的血量下降。許多器官組織均表現(xiàn)為動(dòng)脈擴(kuò)張，包括皮膚、肌肉、肺臟，但最主要表現(xiàn)在腹腔內(nèi)臟的動(dòng)脈擴(kuò)張。由于高心輸出量及外周血管阻力下降，臨床出現(xiàn)低血壓、脈壓差增大、水沖脈、心尖搏動(dòng)、心底部可聞及收縮中期雜音，皮膚及肌肉血流量增加，電子顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)甲床毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張。

 

　?。ㄈ└顾案文I綜合征（HRS）

 

　　肝硬化鈉水潴留、腹水產(chǎn)生的原因有傳統(tǒng)的充盈不足及之后的泛溢學(xué)說，但這兩種理論均不能解釋肝硬化從代償期到失代償（腹水出現(xiàn)），以及發(fā)展到HRS 的最后階段。1988 年，Schrier 等提出了腹水出現(xiàn)的外周血管擴(kuò)張學(xué)說，認(rèn)為肝硬化時(shí)由多種原因引起血管擴(kuò)張物質(zhì)合成增加，使外周動(dòng)脈表現(xiàn)為擴(kuò)張狀態(tài)，有效動(dòng)脈血容量減少，盡管動(dòng)脈血容量只占總血管容量的15%，但前者是鈉水潴留的決定因素。原發(fā)性外周動(dòng)脈擴(kuò)張的后果是導(dǎo)致外周循環(huán)相對(duì)血容量不足，通過人體的壓力感受器及容量感受器，激活三種血管收縮系統(tǒng)，即：血管加壓素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，致血中血管緊張素Ⅰ、Ⅱ、醛固酮、去甲腎上腺素合成增加，作用于腎臟，引起鈉水潴留，與門脈高壓、低蛋白血癥一起為腹水產(chǎn)生創(chuàng)造了條件。HRS 又稱功能性腎衰竭，它的發(fā)生是外周動(dòng)脈擴(kuò)張引起外周動(dòng)脈充盈不足的極端表現(xiàn)。由于肝硬化晚期出現(xiàn)了廣泛的血管擴(kuò)張，突出表現(xiàn)為內(nèi)臟與皮膚、肌肉等血管擴(kuò)張與血流量增加，使腎血流量下降，收縮血管的物質(zhì)產(chǎn)生進(jìn)一步增加（如血管緊張素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等），腎血管收縮更明顯，而且腎血流在腎內(nèi)重新分布，腎小球前血管阻力增加，動(dòng)靜脈分流使血液由外皮質(zhì)流入內(nèi)皮質(zhì)及髓質(zhì)，上述因素引起腎小球?yàn)V過率明顯減少，鈉水排泄亦減少。臨床上伴高心輸出量，極低的外周血管阻力。有研究發(fā)現(xiàn)，非氮質(zhì)血癥肝硬化患者，如出現(xiàn)明顯的有效動(dòng)脈血容量下降，MAP 明顯降低，腎素、去甲腎上腺素活性明顯增加，鈉水潴留非常明顯的患者，極易發(fā)生HRS，此與外周動(dòng)脈擴(kuò)張理論相符。

 

　?。ㄋ模└畏尉C合征（HPS）

 

　　HPS 多發(fā)生于肝硬化及其它慢性進(jìn)行性的肝病。特點(diǎn)為廣泛的肺血管擴(kuò)張、肺氣體交換障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥而不存在原發(fā)性心肺疾患，發(fā)病率較高，約見于15%-20%的晚期肝病。發(fā)生后預(yù)后差，治療效果不佳，但肝移植后可改善或完全恢復(fù)。由于嚴(yán)重的低氧血癥，臨床上可出現(xiàn)紫紺，長期可出現(xiàn)杵狀指。HPS 的發(fā)病機(jī)制最主要的是肺內(nèi)廣泛存在的血管擴(kuò)張，多發(fā)生于近氣體交換區(qū)域的毛細(xì)血管前及毛細(xì)血管水平的肺動(dòng)脈床，正常時(shí)這些血管直徑為8-15μm，一些肝病患者達(dá)15-100μm，這種病變可使氧不能彌散入血流中心，發(fā)生通氣血流比例失調(diào)，血紅蛋白不能充分氧合，故只有經(jīng)增加心輸出量，縮短循環(huán)時(shí)間彌補(bǔ)氣體彌散障礙的影響。肺血管擴(kuò)張的機(jī)制與全身血管擴(kuò)張機(jī)制相似，亦為NO、胰高糖素、VIP 等合成增加所致。

 

　?。ㄎ澹┘∪獐d攣

 

　　肝硬化患者常發(fā)生非自主的骨骼肌痙攣，多于休息及夜間發(fā)生，為非對(duì)稱性，主要影響腓腸肌及足部小肌肉。這種病狀的發(fā)生原因尚不清楚。近Angeli 等研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者發(fā)生肌痙攣與外周血管擴(kuò)張有關(guān)。發(fā)生痙攣者的MAP 顯著下降，血漿腎素活性升高，輸入白蛋白增加血容量可使痙攣次數(shù)減少。所以推測(cè)，由于外周動(dòng)脈擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量下降與肝硬化肌痙攣的發(fā)生有關(guān)。其它原因引起的低血容量早期就有肌痙攣發(fā)生。但肝硬化時(shí)肌痙攣的發(fā)生原因尚有不同的機(jī)制，如神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、低鈣、低磷、低鎂血癥等均有可能與肌肉痙攣有關(guān)，機(jī)制有待進(jìn)一步明確。

 

　　（六）肝性腦?。℉E）

 

　　研究顯示，肝性腦病患者腦血流量增加，腦血管阻力下降，門體分流嚴(yán)重者亦可有這種表現(xiàn)，在顱內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈擴(kuò)張及血流量增加將會(huì)導(dǎo)致腦血容量擴(kuò)張及顱內(nèi)壓增加，進(jìn)一步發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫及腦水腫，這些對(duì)肝性腦病的發(fā)生有促進(jìn)作用。

 

　?。ㄆ撸╅T脈高壓性胃?。≒HG）

 

　　是肝硬化發(fā)生上消化道出血的主要原因之一。胃鏡下表現(xiàn)為櫻桃紅樣斑點(diǎn)、蛇皮征、馬賽克征和糜爛、出血等，組織學(xué)上出現(xiàn)黏膜及黏膜下血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞外滲。關(guān)于PHG 的發(fā)病機(jī)制，歸納起來主要是與門脈高壓引起的胃瘀血及高動(dòng)力循環(huán)引起的充血等病理生理改變有關(guān)。使用激光多普勒電流計(jì)、氫氣清除試驗(yàn)等方法，均發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓時(shí)胃部總血流量及黏膜血流量增加，血流阻力下降。并且發(fā)現(xiàn)，胃竇部黏膜血流灌注更明顯，此與PGH 在胃竇表現(xiàn)明顯相符，另外形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)PHG 胃內(nèi)存在廣泛的動(dòng)靜脈分流、動(dòng)脈擴(kuò)張。有研究顯示肝靜脈嵌塞壓及肝靜脈壓力梯度與胃黏膜血流灌注之間無關(guān)，所以門脈高壓時(shí)胃黏膜血流量增加不僅僅是被動(dòng)淤血的結(jié)果，而與高動(dòng)力循環(huán)有密切關(guān)系。