肝功能衰竭患者由于肝臟大量細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞線粒體三羧酸循環(huán)障礙，糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)底物的代謝紊亂，同時(shí)合并胃腸道功能紊亂，腸道營(yíng)養(yǎng)攝入困難，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，病人呈顯著的負(fù)氮平衡，能量?jī)?chǔ)備耗竭。

 

　　一、 肝衰竭患者能量代謝特點(diǎn)

 

　　研究證實(shí)肝細(xì)胞大量壞死時(shí)，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2及糖代謝酶活性下降，高胰島素血癥， 同時(shí)肝細(xì)胞源性血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-likegrowth factor-1， IGF-1)表達(dá)減少， 導(dǎo)致肝衰竭患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖及糖的氧化利用率下降， 轉(zhuǎn)以蛋白質(zhì)、脂肪分解供能為主。有學(xué)者應(yīng)用外源性IGF1治療可以改善慢性肝衰竭患者的能量代謝及預(yù)后。在脂肪代謝方面嚴(yán)重肝病患者大多表現(xiàn)為低脂血癥， 血漿中膽固醇水平， 特別是高密度脂蛋白和載脂蛋白A1降低， 其下降程度與肝臟疾病的預(yù)后呈顯著的正相關(guān)。

 

　　我們等通過(guò)對(duì)100例慢+急性肝衰竭患者進(jìn)行能量代謝測(cè)定后發(fā)現(xiàn)，慢+急性肝衰竭患者REE偏低，存在明顯的物質(zhì)能量代謝異常，但這種低代謝狀態(tài)對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)可能是一種保護(hù)機(jī)制， 隨著肝功能恢復(fù)，體內(nèi)對(duì)糖類利用增加，RQ值上升可作為病情恢復(fù)的標(biāo)志。我們前期亦發(fā)現(xiàn)慢+急性肝衰竭患者夜間禁食晨起空腹時(shí)RQ為全天中最低(0.76±0.07)，脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物氧化率依次為(63.88±31.60)%、(22.38±13.19)%、(13.75±23.64)%。這些研究資料表明，慢+急性肝衰竭患者以脂肪分解為主，此點(diǎn)有別于肝硬化患者的代謝特點(diǎn)。

 

　　既往有報(bào)道肝病患者禁食一夜與正常人禁食3 d的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)底物氧化率是相似的， 即以脂肪氧化為主。其他研究者也指出肝衰竭患者夜間禁食晨起空腹時(shí)RQ值為全天中最低，雖然胰島素的分泌量正?；蛟龈撸?然而因葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或胰島素受體的作用受到抑制， 糖的氧化代謝發(fā)生障礙， 糖的利用受限， 而脂肪氧化的速度為之增快， 甚至可達(dá)正常速度的200%，進(jìn)一步通過(guò)Pearson相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者3大營(yíng)養(yǎng)素的氧化率依次為脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物， 即以脂肪分解為主， 且脂肪氧化率越高， 預(yù)后越差。

 

　　測(cè)定肝衰竭患者的代謝及營(yíng)養(yǎng)參數(shù)， 評(píng)判具體能量代謝狀態(tài)， 是進(jìn)一步制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的基礎(chǔ). RQ值反映三大營(yíng)養(yǎng)底物氧化代謝比例，代謝比例的失衡程度與重癥肝病患者的預(yù)后密切相關(guān)，這是靜息能量消耗測(cè)定值（REE）所不能替代的。所以，通過(guò)大樣本、不同病因的重癥肝病患者能量代謝特點(diǎn)的研究，形成操作性強(qiáng)的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，將對(duì)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)意義更大。

 

　　二、肝衰竭患者的能量需求

 

　　既往臨床實(shí)踐已證實(shí)， 高熱量的供給并不能顯著改善重癥患者的預(yù)后， 反而會(huì)出現(xiàn)器官功能障礙， 特別是肝細(xì)胞受損， 所以提出了危重癥患者"低熱量供給"的原則。肝衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)攝入總量既要維持機(jī)體的能量供應(yīng)， 也要考慮糾正器官功能障礙所致的代謝異常， 同時(shí)將衰竭肝臟的代謝負(fù)荷減至最低水平。

 

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦:肝硬化患者代償期能量供給量按25～35kcal/kg/d計(jì)算，合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)可酌情增加，合并肝性腦病時(shí)應(yīng)減低能量供給?？蛇m當(dāng)加用外源性胰島素， 糖：胰島素為4～6g：1U， 能量不足部分由脂肪乳劑補(bǔ)充。不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體， 其能量需求亦是不同的。應(yīng)激早期， 合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在8317～10416kJ/kg/d被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂"允許性低熱量喂養(yǎng)"，其目的在于避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥患者， 病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充則需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)125.5～146.4kJ/kg/d，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。在肝、腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥患者應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。2006年的中國(guó)肝衰竭指南推薦：肝衰竭患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)以高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食為主，進(jìn)食不足者，每日靜脈補(bǔ)給足夠的液體和維生素，保證每日6272kJ(1500kcal)以上總熱量。

 

　　2006年ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝移植患者：采用SGA或人體測(cè)量學(xué)方法評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，推薦總能量攝入量35～40kcal/kg/d，蛋白攝入量1.2～1.5g/kg/d，可必要時(shí)采用鼻胃管及鼻空腸管來(lái)保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給，對(duì)于合并肝性腦病的患者，可使用富含BCAA的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

 

　　2009年ESPEN腸外營(yíng)養(yǎng)指南推薦酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、急性肝衰竭患者：當(dāng)禁食時(shí)間大于72h或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，采用SGA或人體測(cè)量學(xué)方法評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，推薦總能量攝入量為1.3×REE，葡萄糖2～3g/kg/d，葡萄糖提供熱量占非蛋白質(zhì)熱量的50～60%，葡萄糖輸注應(yīng)配合胰島素使用，同時(shí)給予水溶性維生素、微量元素等。酒精性脂肪性肝炎、肝硬化患者氨基酸攝入量1.2～1.5g/kg/d。急性肝衰竭患者氨基酸攝入量0.8～1.5g/kg/d，可加用0.8～1.2g/kg/d脂肪制劑降低胰島素抵抗。在III度或IV度肝性腦病時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充富含BCAA的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑。監(jiān)測(cè)血糖、血脂、電解質(zhì)、血氨變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。

 

　　三、能量攝入方式

 

　　美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ASPEN及歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ESPEN均推薦肝硬化患者改變飲食攝入模式，少量多餐，每日4-6餐，包括睡前加餐（late evening snack，LES），LES應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。

 

　　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)有利于防止腸道黏膜萎縮、減少腸道炎癥因子釋放， 不易造成肝功能損害， 所以優(yōu)先提倡EN。食物以高能量、高蛋白質(zhì)、足量維生素、易消化為宜， 肝衰竭患者由于肝性腦病或肝移植術(shù)后不能自主進(jìn)食等情況下， 可依具體情況應(yīng)用胃管或空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行EN， 應(yīng)注意選取易消化吸收的營(yíng)養(yǎng)素， 等滲者不易導(dǎo)致腹瀉， 營(yíng)養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37 ℃-40 ℃。

 

　　當(dāng)肝衰竭患者存在較重的消化系統(tǒng)癥狀、嚴(yán)重肝性腦病、消化系出血等情況影響進(jìn)食時(shí)， 需實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition， PN)以促進(jìn)合成代謝， <14 d的PN可選用周圍靜脈輸入， 如預(yù)計(jì)長(zhǎng)期全量應(yīng)用則建議經(jīng)皮穿刺， 由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈途徑輸入。 依照肝衰竭患者不同病程階段， 也可采用部分PN+EN再逐步向完全EN過(guò)渡的營(yíng)養(yǎng)支持療法。葡萄糖是首選PN供能物質(zhì)， 每日攝入葡萄糖100 g就能顯著節(jié)省蛋白質(zhì)分解，高濃度葡萄糖液輸注可能刺激周圍靜脈血管。肝衰竭患者在應(yīng)激狀態(tài)下利用糖的能力更差， 未被及時(shí)氧化可能引起或加重肝臟的脂肪變性，少數(shù)合并有糖尿病的患者過(guò)快、過(guò)量輸入糖類可導(dǎo)致高血糖、糖尿， 甚至高滲性非酮性昏迷， 在葡萄糖的臨床應(yīng)用中需注意上述情況。血糖較高的患者可給予適量的果糖來(lái)代替葡萄糖， 以減少胰島素的應(yīng)用。

 

　　我們前期的基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)慢性重型肝炎死亡組患者碳水化合物氧化率明顯低于存活組，而脂肪和蛋白氧化率高于存活組，通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，慢重肝患者疾病的轉(zhuǎn)歸與脂肪和蛋白質(zhì)的氧化率增加相關(guān)，脂肪氧化率越高，則預(yù)后越差。對(duì)慢性重型肝炎患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，給予患者夜間睡前進(jìn)食富含碳水化合物40～50g的食物，比較睡前進(jìn)餐和不進(jìn)餐兩組患者物質(zhì)能量代謝特點(diǎn)的變化，發(fā)現(xiàn)睡前進(jìn)食40～50g 富含碳水化合物的食物能夠提高糖的氧化利用率，減少脂肪和蛋白的氧化分解。本人認(rèn)為，重癥肝病患者睡前進(jìn)食應(yīng)以碳水化合物為主或全部，以夜間供能為目的，盡量減少肝臟的合成和/或分解代謝，劑量40-50g為宜。

 

　　營(yíng)養(yǎng)失衡在慢性肝病患者中非常常見(jiàn)，不僅可以嚴(yán)重削弱肝臟的儲(chǔ)備功能及再生能力，而且作為一個(gè)明確、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素影響患者的預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)尚缺少關(guān)于慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)支持的指南，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的攝入量及方式等尚需進(jìn)一步深入研究。