慢性丙肝合并酒精性肝病
摘要：酒精性合并HCV感染相關(guān)的肝硬化是肝移植的適應(yīng)癥，HCV合并酒精性肝硬化患者移植后生存率與單純的酒精性肝病或者HCV相當(dāng)，HCV合并酒精性肝硬化術(shù)后HCV的復(fù)發(fā)情況與HCV相當(dāng)；如果移植前有酒精依賴病史，建議移植后必須完全戒酒。
隨著醫(yī)學(xué)界對丙型肝炎的認(rèn)識，近10年來，臨床確診的丙型肝炎病毒感染患者比率逐年升高，同時也發(fā)現(xiàn)了很多丙型病毒性肝炎的特殊人群，比如慢性丙型病毒性肝炎合并乙型病毒性肝炎、HCV合并HIV、HCV合并酒精性肝病、HCV合并糖尿病等。對于單純的慢性丙肝感染的患者從流行病學(xué)、診斷、治療、預(yù)后都以及有較為明確的指南指導(dǎo)意見。上述特殊人群的治療、預(yù)后還有待進(jìn)一步更多數(shù)據(jù)證實(shí)。今天我們就慢性丙型病毒性肝炎合并酒精性肝病這個特殊人群的發(fā)病特點(diǎn)、治療方案、預(yù)后等相關(guān)熱點(diǎn)問題做一初步探討。
?。ㄒ唬╋嬀茖CV感染的影響
HCV是一種傳染性疾病，主要通過血液途徑、
母嬰傳播、
性生活途徑傳播。其他傳染途徑如職業(yè)暴露、不安全注射、
紋身等，究其最后應(yīng)當(dāng)歸為血液途徑傳播。嗜酒者HCV感染率較較高，在不同文獻(xiàn)報道中，嗜酒者中HCV-Ab陽性率波動于55.5-15%，HCV-RNA陽性率波動于41.2-10.5%。顯著高于總體人群的HCV感染率，其中部分因素可能為嗜酒者中部分人群也有吸毒史，和不安全注射史有關(guān)。同時飲酒可以促進(jìn)HCV的復(fù)制，每日酗酒兩和HCV病毒載量呈正相關(guān)。但是增加HCV感染率具體機(jī)制和促進(jìn)HCV復(fù)制的機(jī)制仍然沒有具體闡述。此外飲酒還可以引起HCV變異。研究顯示，酒精性肝病患者HCV變異復(fù)合體增加，尤其是使高變異1區(qū)的變異復(fù)合體增加。
?。ǘ┚凭愿尾∨c慢性丙型病毒性肝炎的預(yù)后差異
不管是何種原因引起的肝損傷，臨床最終關(guān)注的都是肝硬化、肝功能失代償、原發(fā)性肝癌的發(fā)生率。酒精性肝病和HCV有何不同呢。Nobuyuki Toshikuni 通過對酒精性肝病和HCV患者長達(dá)10年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與酒精性肝病相比，HCV患者法相原發(fā)性肝癌的幾率顯著高于酒精性肝?。≒=0.0003），但是肝功能失代償（p=0.77）、和10年的累計生存率（p=0.76）并無顯著差異。原發(fā)性肝癌是HCV患者引起死亡的首要原因，非肝臟腫瘤的發(fā)生率在酒精性肝病中顯著高于HCV患者。
?。ㄈ╋嬀坪虷CV的相互影響
飲酒和HCV感染同時存在時，兩因素相互影響，導(dǎo)致肝臟損傷較重、病情進(jìn)展較快這樣的事實(shí)得到很多文獻(xiàn)的證實(shí)。Corrao等的研究表明，酒精性肝病發(fā)生肝硬化的相對危險度是15，非飲酒的丙型肝炎患者發(fā)生肝硬化相對危險度是9，而丙型肝炎合并酒精性肝病發(fā)生肝硬化的相對危險度是147。飲酒不但增加肝癌的發(fā)生率，還對肝癌的惡性程度相關(guān)。Donato等研究發(fā)現(xiàn)，大量飲酒的HCV陽性患者較不飲酒或少量飲酒的患者肝癌發(fā)生率增加2倍。Shoji等證實(shí)飲酒能影響HCV患者HCC的惡性程度，飲酒合并HCV感染的HCC患者腫瘤的分化程度更低、更容易發(fā)生門靜脈癌栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、包膜外侵犯，術(shù)后無腫瘤生存期更低。而HCV感染的酒精性肝病患者和單純的酒精性肝病相比，300個月的生存率更低，死亡率更高，生化指標(biāo)更差。HCV感染是酒精性肝病預(yù)后不良的重要因素。
?。ㄋ模┚凭愿尾『虷CV相互影響的機(jī)制
免疫損傷學(xué)說和氧化應(yīng)激學(xué)說是酒精因素和HCV感染的相互影響，加重肝損傷，促進(jìn)疾病進(jìn)展兩大重要機(jī)制學(xué)說。大量酗酒可以引起免疫功能抑制，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能受損，炎癥損傷因子TNFa、IL-6，IL-8升高。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，酒精飼養(yǎng)的大鼠T細(xì)胞反應(yīng)受抑制，細(xì)胞因子表達(dá)減少，因此酒精對免疫功能抑制影響丙型肝炎病毒的清除，殘存病毒導(dǎo)致非特異性免疫應(yīng)答增強(qiáng)。此外酒精也可以通過代謝產(chǎn)物乙醛或繼發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致肝細(xì)胞對肝炎病毒的免疫反應(yīng)增強(qiáng)，從而加重肝損害。
?。ㄎ澹┚凭尾『喜CV的治療
由于失代償期肝硬化是HCV標(biāo)準(zhǔn)化
抗病毒治療的禁忌癥之一，故而丙肝合并酒精性肝病的治療是根據(jù)病情分期而定。只要排除干擾素禁忌癥，就可在戒酒的基礎(chǔ)之上考慮抗病毒治療。而無論是否抗病毒治療，戒酒在此特殊人群中具有重要的基石作用，首先戒酒能夠減輕酒精對肝臟炎癥破壞和纖維化，降低HCV-RNA復(fù)制率。更重要的是成功戒酒以后可以提高干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療的依從性和耐受性，提高抗病毒治療的成功率。故在啟動抗病毒治療前建議戒酒6-12月，當(dāng)然在抗病毒治療中也必須戒酒。
（六）酒精性肝病合并HCV的肝移植問題
酒精性合并HCV感染相關(guān)的肝硬化是肝移植的適應(yīng)癥，HCV合并酒精性肝硬化患者移植后生存率與單純的酒精性肝病或者HCV相當(dāng)，HCV合并酒精性肝硬化術(shù)后HCV的復(fù)發(fā)情況與HCV相當(dāng)；如果移植前有酒精依賴病史，建議移植后必須完全戒酒。
總之，飲酒能增加丙型感染感染率，促進(jìn)病毒復(fù)制，增加HCV變異。飲酒主要通過對機(jī)體免疫功能抑制和氧化應(yīng)激等作用機(jī)制加重丙型肝炎患者肝臟炎癥，促進(jìn)肝纖維化、肝硬化的發(fā)展，同時增加丙型肝炎患者進(jìn)展為原發(fā)性肝癌的風(fēng)險。丙型肝炎病毒感染亦是酒精性肝病預(yù)后不良因素之一！戒酒在飲酒合并丙型病毒性肝炎患者的基石，只要排除干擾素聯(lián)合利巴韋林禁忌癥就應(yīng)該在戒酒的基礎(chǔ)之上基石啟動標(biāo)準(zhǔn)化抗病毒治療。飲酒和HCV感染重疊存在并不降低肝移植的生存率，飲酒不增加此類患者肝移植后HCV的復(fù)燃率，但是完全戒酒十分重要 。
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