膽石病的流行病學(xué)及危害與對(duì)策

2017-04-07 來(lái)源：國(guó)際肝病標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：由于膽囊結(jié)石發(fā)病率的不斷增加，特別是膽囊泥沙樣結(jié)石更容易誘發(fā)膽源性胰腺炎，以致近年來(lái)膽源性胰腺炎占急性胰腺炎的構(gòu)成比明顯增高。

　　膽石?。–holelithiasis）是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和肝內(nèi)外膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。

　　膽石病是常見(jiàn)病，我國(guó)膽結(jié)石的患病率約為0.9~10.1%；平均5.6%。女性明顯多于男性，隨年齡增長(zhǎng)而增高；膽囊結(jié)石占膽石病的60~70%； 10-15%因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)的患者合并膽總管結(jié)石。

　　隨著社會(huì)的發(fā)展，飲食習(xí)慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)的膽結(jié)石已由以膽管的膽色素結(jié)石為主轉(zhuǎn)變以膽囊膽固醇結(jié)石為主的膽石病流行病學(xué)特點(diǎn)。

　　中華外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組調(diào)查1983~1985年26省市146所醫(yī)院11298例膽石病手術(shù)，膽囊結(jié)石5967例占52.8%，膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石1245例占11%，肝外膽管結(jié)石2268例占20.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石1818例占16.1%。

　　1992年學(xué)組第二次調(diào)查7省市3894例膽石病患者登記分析，其中膽囊結(jié)石3112例占79.9%，膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石359例占9.2%，肝外膽管結(jié)石下降為6.1%（239例），肝內(nèi)膽管結(jié)石降至4.7%（184例）。

　　兩次膽石病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，不到十年時(shí)間內(nèi)，膽囊結(jié)石占膽石病的構(gòu)成比上升了27.1%；肝外膽管結(jié)石的構(gòu)成比由20.1%大幅下降至6.1%，肝內(nèi)膽管結(jié)石的構(gòu)成比下降了11.4%。由此可見(jiàn)，膽囊結(jié)石約占膽石病的4/5。時(shí)隔二十年，還會(huì)有新的變化，我們期待著新的大規(guī)模膽石病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。

　　膽結(jié)石按化學(xué)成分可分為兩大類：

　　1. 膽固醇類結(jié)石：以膽固醇為主要成分，膽固醇含量＞90%，可為單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，呈球形，皂白色或黃色，剖面可見(jiàn)放射狀結(jié)晶，此類為純膽固醇結(jié)石。另一種為膽固醇混合性結(jié)石，多發(fā)，多面體形，褐綠色，剖面分層，可見(jiàn)結(jié)晶，膽固醇＞60%。

　　2. 膽色素類結(jié)石：以膽色素成分為主，膽固醇含量＜45%，單發(fā)或多發(fā)，呈黑褐色，呈塊狀或泥砂樣，純膽色素結(jié)石為黑色小結(jié)石。

　　膽結(jié)石按所在部位可分為：

　　1. 膽囊結(jié)石，多為膽固醇結(jié)石；

　　2. 肝外膽管結(jié)石，多為膽色素混合結(jié)石。肝外膽管結(jié)石又分為原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石，前者指在膽管內(nèi)形成的結(jié)石，占絕大多數(shù)，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。后者為膽囊結(jié)石排至膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石。3.肝內(nèi)膽管結(jié)石，呈多發(fā)，多見(jiàn)于肝左葉，均為膽色素混合性結(jié)石。

　　膽結(jié)石的成因較為復(fù)雜，迄今尚不完全清楚。

　　膽固醇結(jié)石均在膽囊內(nèi)發(fā)生，其形成原因與下列因素有關(guān)，1. 膽汁中膽固醇濃度明顯增高，呈過(guò)飽和；2. 膽汁中膽固醇的成核過(guò)程異常；3.膽囊功能異常。

　　膽色素結(jié)石主要發(fā)生于肝內(nèi)外膽管，膽道感染和膽汁淤滯是膽色素結(jié)石形成的主要因素。膽道蛔蟲(chóng)癥是膽道感染的重要原因，近年來(lái)，隨著膽道蛔蟲(chóng)癥發(fā)病率的明顯下降，膽道感染和膽管結(jié)石也在顯著減少。

　　膽石病的高危因素與個(gè)體、行為、飲食及相關(guān)疾病等因素密切相關(guān)。

　　1.個(gè)體因素包括年齡、性別、種族、肥胖、快速減肥等，隨年齡增長(zhǎng)膽石病的發(fā)病率升高，老年人膽囊功能紊亂、膽汁過(guò)度濃縮、沉淀，容易形成結(jié)石。女性高發(fā)，由于雌激素可促進(jìn)膽汁中膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，妊娠、絕經(jīng)影響膽囊排空、懷孕次數(shù)及口服避孕藥等導(dǎo)致女性的患病率是男性的3倍。肥胖者及快速減肥者更易形成結(jié)石，原因在于膽囊收縮性減弱，膽汁滯留沉淀，膽固醇結(jié)晶聚集而形成結(jié)石。

　　膽石癥家族史是公認(rèn)的膽石癥危險(xiǎn)因素，Gilat有陽(yáng)性家族史者患病危險(xiǎn)增加1倍。

　　2.行為因素如運(yùn)動(dòng)過(guò)少是其危險(xiǎn)因素，空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)增加發(fā)病率，飲用深井水可降低本病。

　　3.飲食因素諸如高脂、高糖、高蛋白、高能量飲食等可誘發(fā)膽結(jié)石，高飽和脂肪及膽固醇膳食是誘發(fā)膽囊結(jié)石的罪魁禍?zhǔn)?，蔬菜纖維攝入不足會(huì)增加膽石癥的發(fā)生。

　　4.相關(guān)疾病因素：膽囊結(jié)石患者有1.5~6.3%發(fā)生膽囊癌，40%以上的膽囊癌合并膽囊結(jié)石。肝硬化患者合并膽石病的發(fā)病率高達(dá)13.7~33.1%，原因是肝硬化膽紅素、膽汁酸、白蛋白代謝紊亂所致；糖尿病患者高發(fā)，膽囊收縮功能降低，II型DB與肥胖、高胰島素血癥、血脂紊亂及自主神經(jīng)病變正相關(guān)。高脂血癥也是其危險(xiǎn)因素。

　　膽石病的主要危害是可并發(fā)急性膽囊炎、急性膽管炎、膽源性胰腺炎、細(xì)菌性肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化等。

　　急性膽囊炎：95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，多在油膩進(jìn)食后或夜間膽絞痛（biliary colic)發(fā)作。表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇痛，重者可伴有惡心嘔吐。膽絞痛是典型的首發(fā)癥狀，然而有50~70%膽囊結(jié)石被誤認(rèn)為是“胃病”，部分病人誤診為心絞痛。膽囊炎嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)熱。炎癥進(jìn)一步加重可導(dǎo)致膽囊化膿、壞疽，一旦穿孔，膿性膽汁即引起腹膜炎，甚至感染性休克。

　　急性膽管炎：肝內(nèi)外膽道結(jié)石均可引起急性膽管炎，表現(xiàn)急性右季肋部疼痛，膽道下端結(jié)石嵌頓則引起Charcot 三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。如梗阻不解除，可能出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。

　　膽源性胰腺炎：占急性胰腺炎病因構(gòu)成比的60%，多由膽囊結(jié)石排入膽道，引起膽道梗阻或一過(guò)性梗阻而誘發(fā)急性胰腺炎。患者呈劇烈持續(xù)性腹痛，向左側(cè)腰背部放散，伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱。部分嚴(yán)重患者出現(xiàn)低血容量休克。

　　細(xì)菌性肝膿腫：結(jié)石造成膽道梗阻，形成化膿性膽管炎，細(xì)菌逆行擴(kuò)散至肝臟引起肝膿腫。表現(xiàn)為右上腹脹痛、寒戰(zhàn)、高熱等。

　　膽道出血：膽道梗阻激發(fā)化膿性感染，膽管粘膜多發(fā)潰瘍侵蝕伴行血管引起出血，膽源性肝膿腫潰入膽道及鄰近肝內(nèi)血管引起。表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛，伴隨嘔血、黑便，黃疸成周期性發(fā)作。

　　膽汁性肝硬化：長(zhǎng)期膽管結(jié)石致膽管梗阻及感染，持續(xù)性梗阻性黃疸或頻發(fā)的膽管炎，最終繼發(fā)膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。

　　1. 膽石病的外科治療對(duì)策

　　膽囊結(jié)石約占膽石病的80%，無(wú)明顯癥狀定期復(fù)查即可。一旦有癥狀即可并發(fā)上述并發(fā)病，危害健康甚至生命。因此，要予以及時(shí)有效的治療，膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證：有癥狀的膽囊結(jié)石、膽囊萎縮、膽囊無(wú)功能、膽囊管結(jié)石嵌頓、膽囊充滿結(jié)石、瓷瓶樣膽囊、結(jié)石直徑超過(guò)2cm、若合并有糖尿病或心肺功能障礙或膽心綜合征時(shí)，應(yīng)在處理好并存病的前提下，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備手術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

　　2. 急性膽源性胰腺炎的治療對(duì)策

　　由于膽囊結(jié)石發(fā)病率的不斷增加，特別是膽囊泥沙樣結(jié)石更容易誘發(fā)膽源性胰腺炎，以致近年來(lái)膽源性胰腺炎占急性胰腺炎的構(gòu)成比明顯增高。對(duì)于無(wú)膽道梗阻或膽管炎者，主要采用非手術(shù)治療，待胰腺炎癥消退后，一般為一周左右，要行腹腔鏡膽囊切除去除病因。若有膽道梗阻或膽管炎者，急診解除膽道梗阻，ERCP后行LC或膽道探查加膽囊切除手術(shù)。

　　3. 腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡三鏡聯(lián)合是當(dāng)今治療膽石病的現(xiàn)代外科治療模式

　?。?）單純膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）或保膽取石。

　?。?）單純膽總管結(jié)石可行十二指腸鏡EST/EPBD。

　?。?）膽囊結(jié)石合并膽總管內(nèi)結(jié)石（膽總管直徑＞1cm），則可行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡行膽道探查取石（LC+LCBDE），其中符合條件的可行膽道一期縫合、

　?。?）膽囊結(jié)石合并膽總管內(nèi)結(jié)石，若膽總管直徑＜1cm ，可先行EST，后行LC，或LC+EST。

　?。?）個(gè)體化與綜合化治療方案治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。