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干擾素治療期間意外懷孕是否一定要終止妊娠？

摘要：可能是計劃生育的原因，人們大多希望優(yōu)生優(yōu)育，因此特別害怕藥物對胎兒的傷害，無論使用什么藥物，一旦治療期間意外懷孕大多選擇人工中止妊娠。其實這種選擇很有可能適得其反。

 　　今天，我收到一封病人的來信，信中說：“蔡醫(yī)生你好，本人打了7針干擾素，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)懷孕了，請問您有過患者是干擾素期間懷孕這種情況嗎？藥物對胎兒的風險有多大？”正好，我看到我國2015年10月新發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》中提到：“對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素α治療，建議終止妊娠。”但我對此有不同的看法，因此寫出博客，供這位網(wǎng)民和其他患者參考。

　　在我國，可能是計劃生育的原因，人們大多希望優(yōu)生優(yōu)育，因此特別害怕藥物對胎兒的傷害，無論使用什么藥物，一旦治療期間意外懷孕大多選擇人工中止妊娠。其實這種選擇很有可能適得其反。
 
　　流產(chǎn)有可能導致子宮損傷，造成嚴重并發(fā)癥；流產(chǎn)造成的輸卵管阻塞是女性不孕癥的主要原因。流產(chǎn)造成生育延遲，而年齡越大生育能力越低，35歲女性的生育能力僅為25歲女性的50%，38歲則降低到25%，40歲降低到10%，42歲女性即使月經(jīng)正常其生育能力也只有25歲女性的2%[1]。年齡越大胎兒異常的風險也越高，25歲以下的孕婦中染色體異常發(fā)生的風險為1/1185，而35歲時則高達1/335。另外，流產(chǎn)手術(shù)和流產(chǎn)藥物對身體健康也有一定的影響，尤其是乙肝病毒感染的女性，常常在流產(chǎn)后發(fā)生肝功能異常，乙肝活動，肝病進展，這對以后生育的影響就更大了。
 
　　在國外，只要藥物對胎兒的影響能不確定，很少有醫(yī)生建議孕婦人工流產(chǎn)，一般建議停止可能不安全的藥物，繼續(xù)妊娠，嚴密監(jiān)測。2007年的美國《乙肝管理指南》建議干擾素治療期間意外懷孕，應(yīng)立即停止治療[2]。2012年歐洲的《乙肝指南》建議，如果在抗病毒治療期間意外懷孕，必須停用干擾素，換用妊娠安全程度B級的核苷(酸)類藥物繼續(xù)治療[3]。但均未建議終止妊娠。
 
　　在美國國立醫(yī)學圖書館生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(PubMed)和藥物不良反應(yīng)周刊數(shù)據(jù)庫(Reactions Weekly)中檢索有關(guān)女性在干擾素治療期間懷孕的文獻，包括一篇干擾素α對胎兒安全性的系統(tǒng)回顧[4]，發(fā)現(xiàn)干擾素對胎兒的影響主要是流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、低體重兒等，沒有檢索到一例引起胎兒畸形的報道。因此可以看出，干擾素對胎兒的影響主要是導致流產(chǎn)或胎兒發(fā)育遲緩。這主要是干擾素的抗增殖作用和抑制蛋白質(zhì)合成所致。另外，干擾素的副作用較多，可引起母親發(fā)熱、白細胞減少、甲狀腺異常等，在治療期間懷孕對胎兒生長發(fā)育也會有影響。
 
　　最近，我也正好看到協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科張羽醫(yī)生寫的《只有醫(yī)生知道！(3)》，書中的一段的摘錄了下來，大家也可以看看：
 
　　女性的每一次妊娠都面臨1%的宮外孕風險，每一次懷孕都存在早期流產(chǎn)、胚胎停育的風險，每一個成形胎兒都面臨晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風險，每一個足月胎兒都面臨難產(chǎn)這一人類降生之前最后一道考驗，人類所有懷孕的欣喜，注定會有15%-20%要以悲劇的方式結(jié)局，其中80%發(fā)生在早孕期，人類全部新生命的誕生，注定會有1%-2%的新生兒存在出生缺陷。這些問題，伴隨人類繁衍生息的始終，醫(yī)學不能完全消除，上帝也不能。
 
　　現(xiàn)代醫(yī)學貌似已經(jīng)非常先進，但是受限于醫(yī)學技術(shù)本身，醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)和改變的問題并不多。產(chǎn)前檢查并非萬能，B超排畸只負責發(fā)現(xiàn)嚴重的、致死性的結(jié)構(gòu)畸形，無論2D、3D還是四維彩超，對于功能性缺陷，例如視力、聽力低下，智力低下，以及孩子是否聰明的評估都無能為力。很多有缺陷的孩子，要在出生之后才被發(fā)現(xiàn)；很多孩子的生長發(fā)育異常，要在出生后相當長一段時間才逐一浮出水面；甚至很多孩子的夭折，醫(yī)學都無法給出確切死因。如果這時候，你抱著畸形的孩子，找當初說“沒事兒的，留著吧”的婦產(chǎn)科醫(yī)生問責，她又如何說得清楚？
 
　　有些醫(yī)生直接給出流產(chǎn)建議，可能是受限于自身醫(yī)學知識的陳舊，沒有與時俱進地學習和更新知識。有些醫(yī)生給出模棱兩可的建議，或者干脆讓你把孩子做掉，不完全排除對行醫(yī)本身的保護，如果孩子做掉，自然沒了后續(xù)的畸形問題，至于做人流的時候是否發(fā)生子宮穿孔，做人流是否導致終身不孕，這些在你離開診室之后，將不再和醫(yī)生有任何瓜葛。如果醫(yī)患關(guān)系越來越差，每一個前來咨詢的孕婦都要醫(yī)生的準話，都要逼問醫(yī)生能否保證自己肚子里孩子的安全，或者在生出畸形胎兒后都要找醫(yī)生算賬，就有可能出現(xiàn)人人自保的局面，從此診室里沒有了科學的咨詢和中肯的解釋，什么都是模棱兩可，什么都是讓你自己做主，你又有什么辦法？
 
　　每一個逃過“被打掉”命運，并且順利健康地降臨人世的孩子，都給予醫(yī)生最大的安慰與恒久信心。
 
　　說到這里，下一步就涉及如何做一個聰明病人的大命題了，洋洋灑灑幾乎可以寫一本書。然而，在醫(yī)生這個群體面對自身進行反思并且做出調(diào)整的過程中，在整個醫(yī)療環(huán)境日益成熟之前，病人應(yīng)該怎么做是顯而易見的：如果目前，你只能依靠眼下這位醫(yī)生，那就用人不疑疑人不用，發(fā)自內(nèi)心地信任他，給他一個寬松安全的環(huán)境，就是給自己一個充分知情和自由選擇的機會，不要讓自己的言語、行為或者哪怕一個不經(jīng)意的動作讓醫(yī)生感到受威脅和不安全，你和他，本是一榮俱榮，一損俱損。
 
　　同樣的道理，早孕期在不知情的情況下拍了胸片，補了牙齒，使用了一些麻醉或者消炎的藥物，這些孩子也并非都是不能要的，經(jīng)過醫(yī)生的全面問診和詳細咨詢，大多數(shù)孩子能夠得以保留。
 
　　孕期用藥也是時常困擾女性的問題。首先要看服用藥物和受孕的時間關(guān)系，通常，對于月經(jīng)規(guī)律，周期在28天左右的女性，從末次月經(jīng)第一天算起，四周之內(nèi)服用的藥物對胚胎所起作用遵循“全或無”規(guī)律。妊娠四周之內(nèi)，胚胎還是一個尚未分化的細胞團，沒有啟動向各個組織器官的發(fā)育，如果藥物的殺胚作用足夠大，就會引發(fā)自然流產(chǎn)，如果藥物的作用輕微，強大的胚胎能夠逃過一劫，不會發(fā)生某一組織器官的畸形或者缺陷。從妊娠第5周開始，胚胎進入迅速生長發(fā)育階段，此時是藥物致畸的極度敏感期，醫(yī)生會根據(jù)妊娠用藥的安全性分類、服用藥物的劑量等因素，具體問題具體分析，而不是一概而論，統(tǒng)統(tǒng)建議女性去做人工流產(chǎn)。
 
　　……
 
　　我們國家的法律是允許人工流產(chǎn)的，只要母親提出申請，醫(yī)療機構(gòu)就有義務(wù)提供流產(chǎn)和引產(chǎn)服務(wù)。28周之前，胎兒性命完全掌握在父母手中，在這樣的國情之下，父母做出胎兒去留的決定之前，更應(yīng)該得到專業(yè)和詳細的咨詢意見，盡量做出科學又不忘人性溫暖和生命可貴的決定，才不會誤傷腹中性命，也不給自己留下終生遺憾。
 
　　因此，使用干擾素治療的女性如果意外懷孕，是否終止妊娠應(yīng)根據(jù)母親的意愿，權(quán)衡利弊后決定。尤其是年齡較大尚未生育的女性，不僅要考慮藥物對胎兒的影響，還要充分考慮到患者的生育年齡、流產(chǎn)風險和對將來生育的影響，權(quán)衡利弊后再為腹中胎兒的命運做出選擇，千萬不要盲目流產(chǎn)。
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