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新版慢乙肝指南看點:治療終點和臨床治愈目標(biāo)的提出

2017-03-20 來源: 肝友匯江西  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:新版乙肝指南的治療總體目標(biāo)未做修訂,仍然是“最大限度地長期抑制HBV復(fù)制,減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化,達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞肝癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。

   “中華醫(yī)學(xué)會第十七次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議暨2015年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會年會”期間,2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱“乙肝指南”)公布。新一版乙肝指南從概念、診療方案到理念上都有大的修訂。我們將聚焦其中的一些重要更新內(nèi)容,詳細(xì)分析一下這些內(nèi)容更新的背景,以及會對中國臨床慢性乙型肝炎的診療帶來怎樣的改變。今天,讓我們一起看看新版指南中關(guān)于“治療目標(biāo)”的內(nèi)容修訂。 

  治療目標(biāo)新增三級終點,提出盡可能追求臨床治愈
 
  新版乙肝指南的治療總體目標(biāo)未做修訂,仍然是“最大限度地長期抑制HBV復(fù)制,減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化,達到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞肝癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長生存時間。”總體目標(biāo)是從肝臟受損程度、疾病進展和生存時間改善方面考慮,但是要想實現(xiàn)這樣的總體目標(biāo),在治療中,我們需要一些具體化的指標(biāo)來做療效評價。
 
  新版乙肝指南設(shè)立了三級治療終點,即理想的終點、滿意的終點、基本的終點,這三個終點分別通過對HBsAg、HBeAg和ALT、HBV DNA的評估,實現(xiàn)了療效評價。同時,新版乙肝指南還提出了“在治療過程中,對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙型肝炎的臨床治愈,即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答,HBsAg消失,并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。”
 
  基本的終點、滿意的終點、理想的終點、臨床治愈組成了實現(xiàn)治療總體目標(biāo)的四級評價指標(biāo),這四個指標(biāo)是層級遞進的關(guān)系,越靠近臨床治愈,實現(xiàn)總體目標(biāo)的可能性就越大。
 
  不同治療終點決定不同治療策略
 
  盡管,目前慢性乙型肝炎治療藥物所能實現(xiàn)的HBsAg轉(zhuǎn)陰率非常低,最高僅10%左右,但是臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵可能實現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者爭取實現(xiàn)理想的終點。這是因為,如果能達到此終點,就可以使ALT持久復(fù)常、炎癥壞死減輕或消失,纖維化進展停止甚至逆轉(zhuǎn),肝硬化和肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率也明顯的降低。
 
  當(dāng)然,大部分患者無緣實現(xiàn)理想的終點,那么就應(yīng)盡可能追求實現(xiàn)滿意的終點,這是因為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換與機體的免疫控制密切相關(guān),實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者常常伴隨停藥后的持久的HBV DNA轉(zhuǎn)陰和ALT的復(fù)常。另外,研究證明,實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者的復(fù)發(fā)率降低,而且生存率更高、肝臟纖維化進展緩慢、肝硬化和肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生風(fēng)險降低。
 
  如果患者無法實現(xiàn)滿意的終點,醫(yī)生和患者也不應(yīng)氣餒,應(yīng)該積極長期核苷(酸)類似物(NA)規(guī)范抗病毒治療,實現(xiàn)長期的治療中病毒抑制,這一治療終點的實現(xiàn)也已被研究證明,可以顯著改善患者的預(yù)后,降低肝硬化和肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生風(fēng)險。
 
  實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的治療策略
 
  現(xiàn)階段,抗HBV藥物已經(jīng)能夠很好地抑制病毒復(fù)制和ALT復(fù)常,那么最普遍要追求的治療目標(biāo)就是實現(xiàn)滿意的終點,HBeAg陽性患者應(yīng)努力實現(xiàn)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換,實現(xiàn)獲益最大化,并可能使NA治療實現(xiàn)有限療程。
 
  在實現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換方面,PEG-IFN較NA有優(yōu)勢,48周治療的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約30%,但是其HBV DNA抑制作用弱,且需要注射用藥、不良反應(yīng)較多。
 
  5種口服藥物中,替比夫定、恩替卡韋替諾福韋酯均為強效的抗HBV藥物,同時替比夫定治療2年和替諾福韋酯治療8年的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別可以達到30%和31%。另外,我國的大型臨床研究證明,替比夫定的優(yōu)化治療中,早期應(yīng)答好的患者經(jīng)替比夫定單藥治療的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達到41.3%,同時可以顯著降低替比夫定的耐藥率。在我國,相比恩替卡韋和替諾福韋酯,替比夫定具有價格優(yōu)勢,而且在臨床已經(jīng)積累了豐富的應(yīng)用經(jīng)驗,通過優(yōu)化治療策略的應(yīng)用,將使更多患者實現(xiàn)滿意的終點。
 
  新版乙肝指南提出三級治療終點和臨床治愈的新的治療目標(biāo),旨在表明感染和肝病學(xué)界對戰(zhàn)勝乙型肝炎的信心,同時也是臨床針對不同患者提出不同治療策略的客觀指標(biāo)。不同藥物治療的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制作用、價格等方面存在差異,臨床需要綜合評估,制定獲益最高的治療方案。
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