許多藥物都經(jīng)腎臟排泄。在腎功能受損的時(shí)候，腎臟對(duì)藥物的代謝減慢，導(dǎo)致血中藥物的濃度升高，可能使藥物的毒性增加，引起不良反應(yīng)。因此，許多藥品說(shuō)明書(shū)的都要求腎功能受損害的病人，需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。但在計(jì)算肌酐清除率的時(shí)候，還要注意年齡、體重對(duì)肌酐清除率的影響。下面我就以?xún)蓚€(gè)典型的例子來(lái)說(shuō)明肌酐清除率計(jì)算和重要性及其影響因素。
第1例患者：男，69歲，體重56.5 kg。2003年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒感染，肝功能異常，口服保肝藥物治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2008年5月16日到我院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg(+)，HBeAg(-)，抗HBe(+)，HBV DNA 5.1×104拷貝/ml，ALT 52.9 U/L，AST 61.0 U/L，Cr 78.6 μmol/L(59-104μmol/L)，尿酸190μmol/L(155-428μmol/L)，血糖5.7 mmol/L，尿常規(guī)未見(jiàn)異常。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)回聲結(jié)節(jié)狀，脾大。診斷為乙型肝炎肝硬化，擬給予阿德福韋酯
抗病毒治療。治療前計(jì)算肌酐清除率為63.0 ml/min，按正常劑量給予阿德福韋酯10mg/d治療。
問(wèn)題1：為什么阿德福韋酯治療前要計(jì)算肌酐清除率？
講解：目前上市的核苷(酸)類(lèi)抗乙型肝炎病毒：拉米夫定、阿德福韋酯、
恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋酯均經(jīng)腎小球?yàn)V和腎小管主動(dòng)分泌經(jīng)腎臟排出體外。輕度腎損害(肌酐清除率≥50ml/min)的患者無(wú)須調(diào)整藥物劑量或服藥間隔。中度和重度腎損害病人(肌酐清除率<50ml/min)或腎病末期病人需要進(jìn)行血液透析的患者對(duì)藥物代謝的速度減慢，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物的劑量或服藥間隔(表1)[1]。
表1. 根據(jù)肌酐清除率調(diào)整核苷(酸)類(lèi)藥物的劑量
本例患者肌酐清除率：
因此可按正常計(jì)量給予阿德福韋酯10mg/d治療。
第1例患者的后續(xù)情況：患者服用阿德福韋酯治療3個(gè)月后病毒學(xué)應(yīng)答良好，HBV DNA<500拷貝/ml，ALT 24.8 U/L。以后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院堅(jiān)持治療，每3個(gè)月復(fù)查一次，檢測(cè)肝、腎功能和HBV DNA一直保持病毒學(xué)應(yīng)答，肝功能正常。血清肌酐水平在正常范圍內(nèi)，但稍有升高。治療第4年，血清肌酐90 μmol/L，主治醫(yī)生未計(jì)算肌酐清除率，繼續(xù)給予阿德福韋酯10mg/d治療。治療第5年，發(fā)現(xiàn)血清肌酐水平升高113 μmol/L，再次來(lái)我院就診?；仡櫥颊呓?年的病例，發(fā)現(xiàn)患者肌酐清除率逐漸下降，在治療第4年肌酐清除率已經(jīng)下降至<50 ml/min。建議患者阿德福韋酯減量為10 mg隔日服用。
減量3個(gè)月后，患者的血清肌酐水平下降至88.9μmol/L?？紤]阿德福韋酯的腎損害，建議患者改用恩替卡韋治療。
問(wèn)題1：血清肌酐水平正常的患者肌酐清除率為什么會(huì)下降？
講解：肌酐清除率不僅受血清肌酐的影響，還與患者的年齡、體重有關(guān)。年齡越大，體重越低，肌酐清除率越低。
患者在治療第4年時(shí)年齡為73歲，體重為體重52 kg，血清肌酐90 μmol/L，計(jì)算患者的肌酐清除率：
盡管患者血清肌酐在正常參考值范圍內(nèi)，但其肌酐清除率已經(jīng)下降至50ml/min以下，應(yīng)該調(diào)整藥物劑量。說(shuō)明老年、低體重的患者在血清肌酐水平正常的情況下，也應(yīng)該常規(guī)計(jì)算肌酐清除率。
阿德福韋酯有潛在的腎毒性，阿德福韋酯10mg/d治療5年其腎毒性的發(fā)生率為3%～8%[1]。其腎毒性是劑量依賴(lài)性的，隨著劑量增加或治療時(shí)間延長(zhǎng)，腎損害的發(fā)生率增加?；颊叩募◆宄氏陆担⒌赂ｍf酯從腎臟的排泄減慢，血藥濃度相對(duì)升高，其腎毒性也增大，因此導(dǎo)致患者的腎損害加重。因此應(yīng)該按照肌酐清除率及時(shí)調(diào)整患者的藥物劑量?？紤]到患者年齡較大，腎功能較差，換用對(duì)腎臟比較安全的恩替卡韋治療是正確的，但恩替卡韋也需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物的用量。
第2例患者：男，40歲，體重100 kg，身高1.71 m。因患乙型肝炎相關(guān)腎炎5年，肝功能異常1年。2014年12月9日到我院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBe(-)，HBV DNA 1.13×108拷貝/ml，ALT 213.6 U/L，AST 109.5 U/L，Cr 220 μmol/L(59-104μmol/L)，尿蛋白（+++）。診斷為慢性乙型肝炎，乙型肝炎相關(guān)腎炎。擬給予恩替卡韋抗病毒治療。住院醫(yī)生按照肌酐清除率公式計(jì)算肌酐清除率為56.1 ml/min。
問(wèn)題1：本例患者的肌酐清除率計(jì)算正確嗎？
講解：因內(nèi)生肌酐是由肌酸代謝產(chǎn)生的，體內(nèi)肌酸的量同體內(nèi)肌肉的量成正比。對(duì)于肥胖患者脂肪占體重的比例較大，而肌肉所占比例相對(duì)小。由此，如果使用一般的肌酐清除率公式計(jì)算，得出的結(jié)果可能偏高。因此，要減去脂肪組織，估計(jì)患者非脂肪組織的量，使用一種“瘦體重公式”來(lái)計(jì)算肌酐清除率[2]。“瘦體重公式”只用于體重指數(shù)≥30的肥胖患者。
本例患者的體重是100 kg，身高為1.71 m，體重指數(shù)=體重÷(身高)2=34.2，因此需要使用“瘦體重公式”來(lái)計(jì)算肌酐清除率。將患者的體重、年齡、身高和血清肌酐代入“瘦體重公式”，計(jì)算出肌酐清除率48.8 ml/min。因此本例患者也需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整藥物劑量。
結(jié)束語(yǔ)：這篇文章主要是給醫(yī)生看的，尤其是青年醫(yī)生。我常常發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)生在給病人用藥時(shí)，不注意肌酐清除率的計(jì)算。許多藥物需要根據(jù)患者的肌酐清除率調(diào)整藥物劑量或經(jīng)藥間隔，如：抗生素類(lèi)、非甾體抗炎藥、抗病毒藥、抗霉菌藥、
神經(jīng)系統(tǒng)用藥等。有腎損害的患者在用藥前應(yīng)計(jì)算肌酐清除率。并選擇對(duì)腎臟比較安全的藥物治療。肌酐清除率受年齡和體重的影響。因此，對(duì)于老年人、低體重患者即使血清肌酐水平正常，也需要計(jì)算肌酐清除率；而肥胖患者，在體重指數(shù)≥30時(shí)，應(yīng)使用“瘦體重公式”來(lái)計(jì)算肌酐清除率。
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