1、介紹
過去數(shù)十年中，非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholicfattyliverdisease,NAFLD）及非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepati-tis,NASH）是西方國家肝病的首要原因。在過去20年其他慢性肝病發(fā)病率保持穩(wěn)定甚至下降的情況下，NAFLD的發(fā)病率卻呈現(xiàn)翻番。最近的數(shù)據(jù)證明，NAFLD及NASH在中東、遠(yuǎn)東、非洲、加勒比及拉丁美洲的流行情況也與西方國家相似。
NAFLD屬于甘油三脂過度堆積（脂肪樣變）狀態(tài)。NASH是其中一個亞組，表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷、炎癥及過多脂肪堆積。NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有組織學(xué)上的區(qū)別。NAFLD的單純脂肪性炎癥與發(fā)病（病死）率的短期增高并無顯著相關(guān)，但進(jìn)展到NASH則可增高肝硬化、
肝衰竭及肝細(xì)胞癌的風(fēng)險。
NASH的確切致病機制尚未闡明，幾乎每個患者都有所差異。盡管致病與胰島素抵抗、肥胖及代謝綜合征最為相關(guān)，但是并非所有處于這些狀態(tài)的患者都有NAFLD和（或）NASH,也并非所有NAFLD和（或）NASH患者都會經(jīng)歷這些狀態(tài)。NASH也可導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭及肝細(xì)胞癌。
注：目前尚無確證的治療方法與基于證據(jù)的臨床指南，也尚無前瞻性隨機雙盲對照研究的數(shù)據(jù)來支持指南的制訂。考慮到不同地區(qū)的有限資源，此項全球指南希望提供來自全球?qū)＜谊P(guān)于診斷及治療的最優(yōu)臨床路徑。
2、流行病學(xué)
NASH是日趨普遍的世界性慢性肝病，與糖尿病及肥胖密切相關(guān)（具有相似的流行率）。全球肥胖人口估計有14.6億。在美國接近600萬成年人可進(jìn)展為NASH,其中約60萬進(jìn)展為NASH相關(guān)肝硬化。同時，肥胖的流行也存在明顯的文化與地區(qū)差異。
在大多數(shù)西方國家，特別是女性更青睞纖瘦且脂肪比例較小的身材。然而在其他一些國家，肥胖卻是有魅力及成功的象征之一。在美國，低收人人群中肥胖特別盛行，主要原因是高度依賴高脂肪及熱量的快餐飲食（垃圾食品）。但是在許多貧窮國家，反而是受過良好教育的富裕人群的肥胖率最高（表1）。
3、NASH的診斷策略
NASH是NAFLD最嚴(yán)重的組織學(xué)表現(xiàn)，其定義是肝臟中脂肪富集超過肝臟重量的5%.目前對NASH的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議。
與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗在NAFLD的致病中處于核心。此外，作為重要致病因素的過氧壓力及細(xì)胞因子也共同導(dǎo)致了
遺傳易感個體的脂肪樣變性及肝損害進(jìn)展。
本病可持續(xù)多年無癥狀，也可進(jìn)展為肝硬化及肝癌。有以下情況時應(yīng)考慮NASH及檢測肝酶：高血壓、
2型糖尿病、睡眠呼吸暫停、陽性家族史、非黑人種族、肥胖、高血脂、缺乏運動的生活方式（圖1~3）。NAFLD和（或）NASH患者的診斷分級見表2.
注：尚無非侵入性檢查可排除其他可能的潛在疾病或用于疾病分期（預(yù)后）。應(yīng)當(dāng)注意，NAFLD和（或）NASH是一項排除性診斷，肝活組織檢查常用于確定診斷、疾病分期、排除其他肝病及決定侵入性治療與否。
4、NASH的治療選擇
4.1.1代謝狀態(tài)的治療
推薦適當(dāng)控制糖尿病、高脂血癥及心血管等危險因素。研究顯示使用阿托伐他汀及普伐他汀可獲得NASH的組織學(xué)改善。血脂紊亂的NAFLD患者可使用他汀類
藥物治療。有潛在肝病的患者并未顯示其他任何的他汀藥物毒性。他汀藥物所致的嚴(yán)重肝細(xì)胞毒性幾乎沒有。
注：目前沒有基于確實證據(jù)的獲批藥物用于NAFLD和（或）NASH的治療。
4.1.2提高胰島素敏感性：降低體質(zhì)量
逆轉(zhuǎn)NAFLD和（或）NASH進(jìn)展的方法中具有決定性的措施為改變生活方式。
4.1.3飲食
基于患者年齡及性別，目標(biāo)為體質(zhì)量降低5%~10%,同時減少正常飲食卡攝入的25%（大約2500卡/d）。適當(dāng)嚴(yán)控卡（同時調(diào)整營養(yǎng)素成分）較極低卡飲食有更好效果。應(yīng)注意低卡飲食的作用及關(guān)于食物種類的建議，避免軟飲料（譯者注：酒精含量<0.5%的天然或人工調(diào)配飲料，幾乎都使用濃縮蔗糖及果糖，是導(dǎo)致肥胖的重要飲食）及快餐中的果糖與反式脂肪，并增加飲食中的ω-3/ω-6多不飽和脂肪酸。但是患者可能難以堅持，許多患者一旦放棄即出現(xiàn)體質(zhì)量反彈。
4.1.4鍛煉
應(yīng)該鼓勵每周3~4次鍛煉（達(dá)到基于年齡心率上限的60%~70%）。應(yīng)在6個月后監(jiān)測飲食及鍛煉調(diào)整的效果。如果無效，可考慮額外的治療選擇（如藥物）。
可能對病態(tài)肥胖患者有益。再次強調(diào)應(yīng)早期考慮手術(shù)，如患者已有肝硬化時則無法進(jìn)行手術(shù)。有限的研究顯示，成功實施減肥手術(shù)后，患者的肝病、代謝綜合征及胰島素抵抗等可得到顯著改善。
治療胰島素抵抗的藥物如噻唑烷二酮及二甲雙胍雖然已獲批用于糖尿病，但并未批準(zhǔn)用于NAFLD/NASH,臨床應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗考慮使用（可通過文獻(xiàn)獲得更多信息，并在仔細(xì)討論后使用）。
4.2抗氧化和抗纖維化藥物
抗氧化和抗纖維化藥物（如維生素E及己酮可堿）尚未被批準(zhǔn)用于NAFLD/NASH.只有相對有限的研究數(shù)據(jù)（沒有雙盲對照試驗）支持使用，因此只能考慮經(jīng)驗性使用。治療分級見表3.
5、小結(jié)
NAFLD及NASH仍是一個重要的公共衛(wèi)生問題，在富裕及貧窮國家同樣普遍流行。
在普通人群中篩查NASH及進(jìn)展性肝病缺乏有效證據(jù)支持。
對有相關(guān)危險因素的所有患者應(yīng)考慮NASH診斷。并非有危險因素的所有患者都會患NAFLD和（或）NASH,也不是所有NASH患者都伴有典型的相關(guān)危險因素。
并非每個脂肪肝患者都需要侵人性治療。
所有患者應(yīng)調(diào)整飲食及進(jìn)行鍛煉。
應(yīng)計劃對那些有NASH和（或）其他肝病危險因素的患者進(jìn)行肝活組織檢查。
有NASH相關(guān)危險因素或NASH的患者首先應(yīng)進(jìn)行飲食及運動治療。維生素E或己酮可可堿可用于這些患者。只針對生活方式正確調(diào)整后達(dá)6~12個月，但體質(zhì)量仍未降低5%~10%的患者考慮經(jīng)驗性治療。
以上方法都失敗的患者應(yīng)考慮減肥手術(shù)，且應(yīng)在進(jìn)展為肝硬化之前。
達(dá)到肝衰竭標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行肝移植是有效的；但是移植后NASH可復(fù)發(fā)，病態(tài)肥胖患者可能拒絕手術(shù)。
NAFLD及NASH也是兒科（包括小于10歲）患者中日趨嚴(yán)重的問題。
總之，NAFLD及NASH屬于排除診斷，須要細(xì)心考慮其他疾病。如同臨床上不能基于臨床數(shù)據(jù)單獨診斷NASH,組織病理學(xué)雖然能證明脂肪性肝炎病變的存在，但并不能準(zhǔn)確的區(qū)別酒精還是非酒精性。
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