魏來(lái)教授

 

　　魏來(lái)教授首先指出，今年4月18號(hào)，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布了一個(gè)關(guān)于加快丙肝藥物審批的通告，其內(nèi)容是加快七個(gè)企業(yè)多個(gè)丙型肝炎口服藥物品種的審批。按照現(xiàn)在的時(shí)間推算，在今年下半年到明年年初會(huì)陸續(xù)有不同的口服藥物上市。此舉會(huì)給中國(guó)丙型肝炎的治療帶來(lái)一個(gè)革命性的變化，即中國(guó)的丙型肝炎的治療終于趕上了國(guó)際丙型肝炎治療的總體方針，同時(shí)也充分利用了國(guó)內(nèi)外對(duì)于丙型肝炎新藥治療研究所獲得的數(shù)據(jù)。除此之外，世界衛(wèi)生組織(WHO)于今年4月份的歐洲肝病年會(huì)(EASL2016)期間發(fā)布了WHO丙肝治療指南（2016更新版），與上一版指南相比，更新版指南重點(diǎn)放在了治療方面的更新，強(qiáng)力推薦慢性丙型肝炎患者使用不良反應(yīng)少、安全性好、療程更短、療效更佳的口服藥物。當(dāng)然再次強(qiáng)調(diào)了篩查問(wèn)題，也強(qiáng)調(diào)了對(duì)于患者應(yīng)該多一些關(guān)愛(ài)。

 

　　丙肝治愈率可逾90%，中國(guó)丙肝患者未被滿足治療需求有望實(shí)現(xiàn)

 

　　今年亞太肝病學(xué)會(huì)年會(huì)（APASL）上最新發(fā)布的一項(xiàng)關(guān)于全口服藥物治療中國(guó)丙型肝炎患者的三期臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)于干擾素治療不適合或不耐受的基因1b型丙肝患者，在接受2個(gè)口服抗病毒治療藥物（鹽酸達(dá)拉他韋片和阿舒瑞韋軟膠囊）聯(lián)合治療24周后，91%-99%的患者在停藥后24周可獲得持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答(SVR24)，被視為臨床治愈，且無(wú)論是否存在肝硬化，療效基本不受影響。該研究中患者展現(xiàn)了對(duì)藥物的良好的耐受力，而且與未獲得應(yīng)答的患者相比，這些患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答的患者感受到顯著的生活質(zhì)量提升。

 

　　雖然全口服抗病毒藥物在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為丙肝治療的主流方案，但在中國(guó)，PR方案(聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林)仍然是當(dāng)前最常見(jiàn)的治療方案，但該治療毒副作用大、療程長(zhǎng)，需要打針，使用不方便，且治愈率僅為44%至70%，治療基因1b型的復(fù)發(fā)率為10%；另外，有相當(dāng)比例的患者，如嚴(yán)重腎病，嚴(yán)重肝硬化患者，都不適合使用或無(wú)耐受干擾素。因而，擺在這些患者以及那些治療失效的患者面前的選擇就只有等待兩個(gè)字。

 

　　中國(guó)迫切需要加速引進(jìn)口服藥物

 

　　據(jù)魏來(lái)教授介紹，當(dāng)前有不少患者通過(guò)各種途徑從國(guó)外購(gòu)買(mǎi)口服抗病毒藥物（DAA)，但是代購(gòu)渠道魚(yú)龍混雜，真假難分，使得用藥規(guī)范與安全令人堪憂。據(jù)悉，2015年年底由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)共同發(fā)布的中國(guó)丙肝防治指南首次納入了對(duì)口服抗丙肝病毒藥物的介紹，就是針對(duì)這些現(xiàn)象，希望指導(dǎo)規(guī)范用藥，保護(hù)患者與國(guó)內(nèi)醫(yī)生的權(quán)益，并促使中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局加快審批DAA，從而真正規(guī)范臨床用藥。

 

　　消滅丙肝醫(yī)院仍是主要戰(zhàn)場(chǎng)

 

　　鑒于口服抗丙肝病毒治療方案可縮短療程，大大提高治愈率，而且副作用大大低于干擾素，WHO已經(jīng)初步設(shè)立目標(biāo)，計(jì)劃在2035年在全球范圍內(nèi)通過(guò)藥物治療消除丙肝。但是有數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)大陸約1,000萬(wàn)例慢性丙肝患者中，接受抗病毒治療的不足1%。

 

　　魏來(lái)教授指出，丙型肝炎隱匿性強(qiáng)，中國(guó)的丙肝患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)年齡較大，有不少已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化，增加了治療難度，降低了治愈率。如果能早期發(fā)現(xiàn)丙肝，提早進(jìn)行治療，可使大量丙肝患者獲得治愈的機(jī)會(huì)。做好醫(yī)院內(nèi)的丙肝患者篩查和轉(zhuǎn)診路徑設(shè)計(jì)是發(fā)現(xiàn)和治療丙肝患者的一個(gè)重要途徑，是提升丙肝治愈率的首要前提。

 

　　DAA臨床研究進(jìn)展及臨床注意事項(xiàng)

 

　　丙肝抗病毒藥物推薦，以DAA為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR、DAA聯(lián)合利巴韋林以及不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。

 

　　在我國(guó)，多個(gè)DAA已經(jīng)啟動(dòng)臨床試驗(yàn)，其中Daclastavir(DCV）和Asunaprevir(ASV)全口服無(wú)干擾素?zé)o利巴韋林的方案已經(jīng)完成24周隨訪。研究結(jié)果在2015年舉辦的美國(guó)肝病年會(huì)上發(fā)布。

 

　　魏來(lái)教授指出，口服藥的治愈率很高，在中國(guó)上市以后，臨床醫(yī)生要注意的事項(xiàng)：

 

　　第一，治療目標(biāo)的改變。原來(lái)我們是為了降低清除丙肝病毒，降低肝硬化、肝癌的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。但是現(xiàn)在我們的目標(biāo)比原來(lái)更寬，更高。因?yàn)榭诜幬锬軌蛴糜诟斡不Т鷥數(shù)闹委?，所以新的治療能夠減少肝硬化失代償對(duì)于肝移植的需求或者延緩肝移植。同時(shí)，對(duì)于移植患者，沒(méi)有干擾素的副所用，可以減少移植后的再感染；

 

　　第二，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)升高；

 

　　第三，治療適應(yīng)癥變廣。聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，會(huì)有相對(duì)禁忌癥和絕對(duì)禁忌癥，但口服藥物沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，因此原來(lái)對(duì)于聚乙二醇干擾素和利巴韋林都不能治的個(gè)體，現(xiàn)在都可以治療；

 

　　第四，監(jiān)測(cè)的改變。聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療監(jiān)測(cè)的時(shí)候，治療前要進(jìn)行監(jiān)測(cè)篩查，比如，活動(dòng)性心臟病、肝硬化失代償都要進(jìn)行篩查；治療過(guò)程中要監(jiān)測(cè)，治療一個(gè)月要檢測(cè)血常規(guī)，治療每三個(gè)月檢測(cè)血糖、甲狀腺功能，同時(shí)監(jiān)測(cè)副作用；還要監(jiān)測(cè)病毒，使用干擾素治療12周監(jiān)測(cè)病毒，根據(jù)病毒變化來(lái)調(diào)整療程。使用口服藥物，則不需要上述復(fù)雜的監(jiān)測(cè)，最重要兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，第一治療前看有無(wú)病毒；第二，治療結(jié)束或者治療結(jié)束12周看患者有無(wú)病毒；

 

　　第五，經(jīng)治和初治沒(méi)有區(qū)別。既往未使用干擾素治療或者既往干擾素治療失敗的患者，使用口服藥物治療，效果是一樣的；

 

　　第六，要注意藥物的相互作用。因?yàn)榭诜幬锎蠖嘟?jīng)過(guò)肝臟代謝，要注意藥物有沒(méi)有相互作用。當(dāng)兩個(gè)藥物經(jīng)由同一個(gè)代謝途徑的時(shí)候，要么血藥濃度增高，要么血藥濃度降低。血藥濃度增高，會(huì)有不安全的因素，降低了則效果不好。在治療過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能，做血常規(guī)。