中國慢性乙型肝炎防治指南解析

2017-01-17 來源：九四肝病科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)用核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎，首選高基因耐藥屏障的藥物；如果應(yīng)用低基因耐藥屏障的藥物，應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)化治療或聯(lián)合治療。

　　治療目標(biāo)

　　明確提出理想的終點(diǎn)（停藥后HBsAg持久消失）、滿意的終點(diǎn)（停藥后持久病毒學(xué)應(yīng)答、HBeAg、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換）、基本的終點(diǎn)（抗病毒治療期間長期維持病毒學(xué)應(yīng)答）。

　　提出在治療過程中，對于部分適合的患者應(yīng)盡可能追求慢性乙肝的臨床治愈，即停止治療后持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，HBsAg消失，并伴有ALT復(fù)常和肝臟組織學(xué)的改善。

　　抗病毒治療的適應(yīng)癥

　　抗病毒治療主要根據(jù)血清HBVDNA水平、血清ALT和肝臟疾病嚴(yán)重程度決定。特別強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的評估比單次的檢測更加有臨床意義。對HBeAg陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT水平升高后，建議觀察3-6個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，才建議考慮抗病毒治療。

　　更新要點(diǎn)：治療前，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評估，對于HBeAg陽性、ALT升高患者，先觀察3-6月再?zèng)Q定是否治療；持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到治療標(biāo)準(zhǔn)，觀察年齡縮小到大于30歲；持續(xù)HBV陽性的肝硬化患者，應(yīng)積極抗病毒治療。

　　干擾素α治療

　　長效干擾素在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，病毒抑制，生化應(yīng)答方面優(yōu)于普通干擾素。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，目前不推薦延長干擾素治療療程。指南增加了干擾素α與核苷和核苷酸類藥物聯(lián)合或序貫治療的研究進(jìn)展，提出使用核苷和核苷酸類藥物降低病毒載量后聯(lián)合或序貫長效干擾素的方案，較核苷和核苷酸類藥物單藥在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換及HBsAg下降方面有一定的優(yōu)勢，但仍需從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)一步評估。

　　此外，新指南還對干擾素就治療前及治療過程中的療效預(yù)測因素，分別HBeAg陽性和陰性慢乙肝進(jìn)行了清晰闡述。對治療過程中考慮應(yīng)答不佳的患者，建議停藥。

　　核苷和核苷酸類藥物治療和監(jiān)測

　　在五種核苷（酸）類似物的介紹中，將恩替卡韋、替諾福韋酯放在前兩位，并在明確作為一線藥物推薦為治療首選。

　　新指南就五種藥物對HBeAg陽性和陰性慢乙肝的短期、長期療效分別以表格形式歸納，一目了然。尤其納入替諾福韋酯長達(dá)八年的研究結(jié)果，接近100%的病毒學(xué)應(yīng)答和零耐藥使其成為當(dāng)之無愧的一線藥物，但長期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病的發(fā)生。

　　新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)用核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎，首選高基因耐藥屏障的藥物；如果應(yīng)用低基因耐藥屏障的藥物，應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)化治療或聯(lián)合治療。

　　新指南根據(jù)國內(nèi)外優(yōu)化治療的研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測結(jié)果給予優(yōu)化治療。

　　對核苷和核苷酸類藥物不良反應(yīng)的描述中，新指南更加具體細(xì)致：腎功能不全（主要見于阿德福韋酯治療）、低磷性骨?。ㄖ饕娪诎⒌赂ｍf酯、替諾福韋治療）、肌炎（主要見于替比夫定治療）、橫紋肌溶解（主要見于替比夫定）、乳酸酸中毒等（可見于拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定）。

　　此外，新指南對核苷和核苷酸類藥物耐藥挽救治療方案以表格形式呈現(xiàn)，簡潔清晰。

　　抗病毒治療推薦意見及隨訪管理

　　無論是HBeAg陽性還是陰性患者，均優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或長效干擾素。對于已經(jīng)開始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韋酯治療的患者：建議在抗病毒治療過程中按照「路線圖」概念指導(dǎo)用藥以提高療效并降低耐藥的發(fā)生。

　　該指南推薦的核苷和核苷酸類藥物藥物治療時(shí)間大為延長，HBeAg陽性患者核苷和核苷酸類藥物治療總療程建議4年以上。而HBeAg陰性患者除HBVDNA檢測不到外，還要求HBsAg消失，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥。

　　新指南明確了HBeAg陽性及陰性慢乙肝干擾素治療早期應(yīng)答不佳時(shí)的停藥指征。

　　指南對肝硬化患者抗病毒指征表述更加簡潔：對于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長期抗病毒治療。對初治患者優(yōu)先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯。干擾素α有導(dǎo)致肝衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償期肝硬化患者，對于代償期肝硬化患者也應(yīng)慎用。

　　在患者的隨訪管理方面，新指南以管理流程圖和表格的形式對患者及攜帶者管理進(jìn)行了規(guī)范，為臨床醫(yī)生提供方便。