替諾福韋，富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TenofovirDisoproxilFumarate,TDF,商品名Viread），是一種由美國GileadSciences公司生產(chǎn)的新型核苷酸類逆轉錄酶抑制劑（NRTIs），通過抑制HIV-1逆轉錄酶的活性抑制HIV病毒復制。替諾福韋是世界衛(wèi)生組織WHO艾滋病治療指南推薦的艾滋病抗病毒一線藥物，在國內(nèi)被列為國家免費艾滋病抗病毒治療一線藥物，因此在廣大艾滋病示范區(qū)使用特別廣泛。

　　但替諾福韋作為大家最翹首以待的抗乙肝的新藥，被所有的乙肝專家和患者都寄予厚望，也是乙肝臨床最近5年的最大進展，替諾福韋的上市為乙肝的長期控制提供了巨大的希望，比目前市場的廣泛應用恩替卡韋更激動人心，主要在于：

　　一、替諾福韋抗病毒能力強大

　　1、替諾福韋與阿德福韋比較：

　　兩藥是同類，但兩者的抗病毒活性卻非常懸殊，體外實驗兩者藥效相差1000倍，比后者強大的多。但作為核苷類藥的共性，血清E抗原轉換為E抗體都很低，替諾福韋1年為20%，阿德福韋為12%左右。在2010年英國報告的一項多藥臨床試驗，獲得HBVDNA轉陰的概率，替諾福韋顯著較高，認為是抗病毒活性更強的核苷類藥。因此替諾福韋更適合一個長期控制病毒復制的藥物。

　　2、替諾福韋與恩替卡韋比較

　　替諾福韋和恩替卡韋都具備很強的抗病毒活性、很低的耐藥性和較好的安全性。由于兩藥未經(jīng)頭對頭的對照研究，無法比較兩者抗病毒能力強弱，但一般認為替諾福韋應答不佳（包括原發(fā)無應答）的幾率比ETV要低。一般恩替卡韋治療抗病毒效應不佳的患者，改用替諾福韋常使HBVDNA迅速轉陰。不少專家學者認為替諾福韋是迄今藥效最強的核苷類藥。

　　二、替諾福韋治療代償性肝硬化療效確切

　　具國外長期替諾福韋治療促使肝纖維化緩解更為顯著：用替諾福韋與阿德福韋隨機雙盲對照治療1年，再開放使用替諾福韋至5年，基于HBVDNA抑制、ALT降低和HBeAg陰轉，與Knodell炎癥積分降低同時，才有肝纖維化的逆轉。治療前、1年和5年經(jīng)肝活檢348例，其中肝硬化(纖維化積分5-6分)96例，除1例外至少減少2分，56例至少減少3分。

　　三、替諾福韋耐藥風險極低

　　到目前觀察為止，全世界還沒有發(fā)現(xiàn)單一耐TDF耐藥的人群?。ㄒ部赡苡盟帟r間短）

　　在三項III期臨床試驗TDF426例144周，HBeAg(+)或HBeAg(?)、初治或曾經(jīng)LMV治療，經(jīng)耐藥基因檢查，未發(fā)現(xiàn)基因耐藥或者臨床耐藥。

　　既往曾在艾滋病毒和乙肝病毒混合感染的2例檢出rtA194T變異，曾被認為是TDF耐藥位點。在體外研究，rtA194T變異單一或與拉米夫定耐藥變異聯(lián)合，實驗結果也不能證明替諾福韋耐藥。臨床治療病毒反彈時發(fā)現(xiàn)的一些病毒變異，在體外也不影響對TDF的效應。

　　四、替諾福韋適應癥范圍廣泛

　　1、替諾福韋適合目前初治或者多重耐藥人群，尤其是目前多種藥物治療無效的乙肝病毒患者。

　　目前對于是否耐藥患者后使用TDF聯(lián)合治療，國內(nèi)外還沒有定論，依據(jù)既往核苷類藥物使用經(jīng)驗，替諾福韋和恩替卡韋聯(lián)合應該是最強的組合，適用于救助經(jīng)多線核苷類藥治療的多藥耐藥。

　　2、替諾福韋的母嬰阻斷治療

　　替諾福韋對妊娠的安全性屬B級。

　　胎盤通透性95-99%，19倍劑量對大鼠或家兔無胎兒毒害或生育損害。迄今尚無證據(jù)有致畸性或對妊娠有不良反應，同時對胚胎無毒性，對胎兒也不引起畸形。雖然替諾福韋能在乳汁中分泌，但對新生兒無害。

　　3、對慢性攜帶的母親

　　血清病毒水平超過6次方(copies/ml)，根據(jù)最近《母嬰阻斷方案》（見本人相關論文），應該從妊娠第28周開始服用核苷類藥物（包括LAM，TBV或者TDF）到分娩停藥，阻斷效率一般維持95%以上。

　　五、替諾福韋的缺點

　　1、替諾福韋副作用

　　替諾福韋在所有核苷類藥物之中是副作用相對較小的藥物，其中報道替諾福韋治療有7%的患者發(fā)生肌酸激酶升高；另外替諾福韋也有較小的腎毒性，可從腎清除率降低到腎小管缺陷，但非常少見。對慢性乙型肝炎或肝硬化患者的腎毒性十分輕微，臨床試驗最長5年，沒有明顯的腎損害。

　　2、價格昂貴

　　這是TDF主要缺點，一般都維持1300元/月以上，一般經(jīng)濟家庭維持不起。因此需要降價才能進入平常百姓家。

　　注：最近經(jīng)過多方聯(lián)系和協(xié)作，包括與正大天晴和英國GSK公司合作，我們醫(yī)院承擔了上述公司的臨床藥物科研計劃，免費提供TDF的5年使用計劃從這個月開始執(zhí)行，從某種角度來說，也是相對貧困的河南乙肝患者的另外一福音。這也是我爭取免費國家“十二五”計劃另外提供給河南乙肝患者免費治療的機會，雖然時間不長（5年），但也可以能夠控制一部分患者的病情進展。

　　入選條件：所有18-65歲的慢乙肝患者，通過篩選均有可能入選該項目。尤其是HBVDNA陽性（大于1萬以上），具有纖維化（或者肝硬化），有進展趨勢者，貧困患者優(yōu)先。一旦入選該項目，將免費獲得5年TDF，同時研究期間所有化驗都免費。

　　申明：

　　1、本項目是與國外跨國集團合作的藥物臨床計劃，因此計劃執(zhí)行要求相對嚴格，具體可以來醫(yī)院咨詢。

　　2、鄭州大學第一附屬醫(yī)院為我省該計劃主要承擔單位，沒有與其他醫(yī)院有聯(lián)合治療協(xié)議。

　　鄭州大學一附屬醫(yī)院感染科：余祖江主任醫(yī)師

　　門診時間每周四全天、周五下午（門診樓十樓肝病門診）

　　周一、周二、周三下午（12號樓1樓肝病門診）

　　感染科三病區(qū)項目負責人:孫冉主治醫(yī)師

　　地址：鄭州大學一附屬醫(yī)院12號樓4樓感染科三病區(qū)醫(yī)生辦公室