很多人一看到體檢B超單上寫著“肝臟占位性病變”，往往如遭五雷轟頂：“會(huì)不會(huì)得了肝癌？”其實(shí)，結(jié)果未必這么悲觀。

　　中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院區(qū)管委會(huì)主任、肝膽外科主任陳亞進(jìn)教授指出，肝臟的占位性病變主要有血管瘤、結(jié)節(jié)性增生、肝硬化、肝囊腫和肝癌等，良性病變占了絕大多數(shù)。其中，肝臟結(jié)節(jié)性增生在臨床上最容易出現(xiàn)爭(zhēng)議：判斷不準(zhǔn)可能造成漏診惡性腫瘤，也有可能發(fā)生過度治療。肝臟結(jié)節(jié)究竟應(yīng)不應(yīng)該切除？醫(yī)生的思路可能會(huì)令病人大吃一驚。

　　案例：

　　查出良性結(jié)節(jié)

　　病人嚇得立遺囑

　　王先生去年體檢時(shí)查出肝臟有結(jié)節(jié)，?？漆t(yī)生診斷后，告訴他病情屬于良性結(jié)節(jié)，不用處理。但他被肝癌嚇壞了，總覺得醫(yī)生的判斷有誤，不僅要求醫(yī)生將結(jié)節(jié)切除，還立下了遺囑，覺得自己跟癌癥扯上了關(guān)系，肯定兇多吉少。在陳亞進(jìn)接診的病人中，像這樣被“結(jié)節(jié)”嚇哭的人不在少數(shù)。

　　“肝臟的良性病變有血管瘤、結(jié)節(jié)性增生、肝囊腫和肝臟腺瘤等，這其中，結(jié)節(jié)性增生很常見。”陳亞進(jìn)指出，局灶結(jié)節(jié)性增生中，很少惡變，年輕女性容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)性增生，原因不明，也有認(rèn)為受雌激素和孕激素影響所致。多發(fā)性結(jié)節(jié)大部分沒有遺傳背景。

　　“實(shí)際上，良性結(jié)節(jié)不必切除，例如女性常發(fā)生的結(jié)節(jié)性增生不影響肝功能，沒必要挨上一刀。”陳亞進(jìn)指出，不必要的手術(shù)除了會(huì)對(duì)身體造成打擊引發(fā)感染外，還可能出現(xiàn)膽瘺、疤痕痛、腸粘連等并發(fā)癥。

　　對(duì)于良性結(jié)節(jié)，要重視而不過分緊張。查出肝臟有結(jié)節(jié)，如果患者沒有乙肝、丙肝、戊肝以及長(zhǎng)期飲酒、肝癌家族史等高危背景，那么，大部分情況下屬于良性結(jié)節(jié)。

　　解析：

　　良惡難分 可邊治療邊鑒別

　　“鑒別肝臟占位性病變是否屬于肝癌，需要結(jié)合病人的病史、臨床表現(xiàn)、血液檢查和影像檢查的結(jié)果綜合判斷。”陳亞進(jìn)指出，例如病人是否屬于肝癌高危人群，家族中是否有人患有肝癌，血液檢查是否有肝癌標(biāo)記物AFP。

　　通常來說，九成占位性病變可以通過B超、CT、MRI來明確性質(zhì)。還有近一成的病人難以通過影像檢查等明確病因，這時(shí)候就需要結(jié)合穿刺和手術(shù)活檢來確定腫物的性質(zhì)，有時(shí)還需要用腹腔鏡，在治療的同時(shí)明確腫物的性質(zhì)。

　　例如，占位性病變小于3厘米，可以采用局部消融技術(shù)將其“定點(diǎn)清除”，效果堪比手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)具有切除腫物同時(shí)把創(chuàng)傷控制的最小的優(yōu)勢(shì)，在技術(shù)成熟的醫(yī)院可作為首選。

　　占位性病變大于3厘米，如果不能排除惡性的可能，可以采用手術(shù)切除，“寧枉勿縱”。如果病人的身體狀況難以耐受手術(shù)，則采取動(dòng)態(tài)觀察，如果觀察期間病情不變，則占位性病變屬于良性的可能性很高。如果這期間病人的AFP升高，腫塊的體積變大，則屬于惡性腫瘤的機(jī)會(huì)很高，“一般來說，肝臟良性腫瘤的生長(zhǎng)速度比較慢，而惡性腫瘤長(zhǎng)得快”。

　　陳亞進(jìn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于占位性病變“良惡難分”的病人，診療也相應(yīng)地容易引發(fā)糾紛，有可能造成過度治療或者延誤病情。例如，有些病人上了手術(shù)臺(tái)，切除了腫物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是良性結(jié)節(jié)。有些占位性病變起初的表現(xiàn)很像良性病變，等它暴露真正面目時(shí)，已錯(cuò)失早期切除的最佳機(jī)會(huì)。

　　陳亞進(jìn)表示，在處理這些模棱兩可的病例時(shí)，有責(zé)任感的醫(yī)生會(huì)謹(jǐn)慎權(quán)衡過度治療的風(fēng)險(xiǎn)和延誤治療的后果孰輕孰重，而病人和家屬應(yīng)該善意理解和支持醫(yī)生的診療決定。

　　治療：

　　吃藥消除結(jié)節(jié)？沒用！

　　但是，這并不意味著體檢查出肝臟結(jié)節(jié)，就可以置之不理。陳亞進(jìn)指出，再小的發(fā)病率落到每個(gè)人的頭上，都是百分百的不幸。需要強(qiáng)調(diào)的是，早期惡性肝癌與結(jié)節(jié)有可能混淆，正確的應(yīng)對(duì)措施是盡快找到?？漆t(yī)生進(jìn)行甄別。

　　“很多病人求醫(yī)心切，卻不會(huì)看病。”陳亞進(jìn)對(duì)此深有感觸。肝病病人去哪兒就診？在門診問問病人，可以聽到不同的答案：內(nèi)科（感染科）、外科（肝膽外科）、介入科、中醫(yī)科。

　　陳亞進(jìn)指出，一旦查出占位性病變，首選到肝膽外科或普通外科就診。經(jīng)常有病人問醫(yī)生，能不能靠吃藥消除結(jié)節(jié)。“肝臟占位性病變尤其是侵入性的病變，靠藥物無法緩解，如需治療，最終要通過外科或介入進(jìn)行處理。”除非是占位性病變屬于炎癥引發(fā)的，例如肝膿腫，否則，藥物治療占位性病變的效果不佳。

　　對(duì)于無癥狀的良性占位性病變，可進(jìn)行定期觀察，如結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)癥狀，可選擇腹腔鏡微創(chuàng)治療以及結(jié)合消融和介入治療。

　　感染性病變，例如肝硬化，首選感染科和消化內(nèi)科進(jìn)行治療。

　　提醒：

　　CT、MRI查不出癌 不代表無癌

　　當(dāng)影像檢查和其他檢查結(jié)果相矛盾時(shí)，要準(zhǔn)確鑒別肝臟結(jié)節(jié)是良性還是惡性，對(duì)醫(yī)生的診療經(jīng)驗(yàn)要求更高。有一個(gè)小伙子，患乙肝十年，今年初因胃腸炎在某醫(yī)院就診。B超顯示肝臟內(nèi)有多發(fā)性結(jié)節(jié)，抽血檢查發(fā)現(xiàn)，肝癌標(biāo)記物AFP有點(diǎn)高?？紤]到病人具有肝癌風(fēng)險(xiǎn)因素，初診醫(yī)生懷疑結(jié)節(jié)或是肝癌。

　　但CT檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)。“我們起初懷疑B超的結(jié)果可能是肝硬化結(jié)節(jié)。CT屬于計(jì)算機(jī)的斷層掃描，如果肝硬化的程度不嚴(yán)重，在CT檢查中的表現(xiàn)與正常肝組織相似。”陳亞進(jìn)分析說，隨后，病人照了MRI，顯示肝臟內(nèi)存在多個(gè)結(jié)節(jié)，最小的僅僅0.5厘米大小。

　　這時(shí)，病人的AFP已經(jīng)從一開始的30飆升到100，指向癌癥的線索越來越多，而影像檢查依舊不能明確病灶的位置。通常來說，借助肝癌的特異性造影劑，MRI可以區(qū)分出普通肝硬化結(jié)節(jié)和肝癌，但這個(gè)病人比較特別，做了MRI增強(qiáng)和特異性顯像，依舊不能確診。

　　病人曾接受消融治療，但因B超找不準(zhǔn)病灶，治療宣告失敗。如果做病理活檢取樣，由于可疑病灶靠近肝臟表面，萬一是表淺肝癌，活檢可能導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散。做插管造影的話也未必能確診而且有一定的創(chuàng)傷性。

　　最后，陳亞進(jìn)為他進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。“腹腔鏡手術(shù)比較適合肝臟表淺腫物的治療。找了一個(gè)小時(shí)，終于找到可疑病灶。”陳亞進(jìn)形容，整個(gè)過程就像“挖地雷”：超聲探頭滑過肝臟表面時(shí)，就像走路時(shí)被小石子絆著，感到不順暢，經(jīng)反復(fù)對(duì)照影像檢查結(jié)果，最終將半埋在病人肝臟內(nèi)的一個(gè)不到1厘米大小的結(jié)節(jié)挖出。

　　小貼士：

　　哪些結(jié)節(jié)需要高度警惕？

　　陳亞進(jìn)指出，盡管肝臟結(jié)節(jié)總體上是良善之輩，但如果具有以下情況，一旦查出肝臟結(jié)節(jié)，仍需高度警惕。

　　1.有乙肝、丙肝、戊肝病史，或者是病毒攜帶者。

　　2.長(zhǎng)期飲酒者。

　　3.家族成員中有人患肝癌。

　　這些病人需每半年進(jìn)行肝臟B超檢查，查肝功能，抽血查AFP（定量檢查）。