慢乙肝治療現(xiàn)狀

　　盡管我們發(fā)現(xiàn)HBV已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)了，但是找到慢性乙型肝炎的治療方法仍然是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。目前已經(jīng)被批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療方法包括核苷酸類似物和干擾素。核苷酸類似物通過抑制病毒的聚合酶，能夠有效的抑制HBV的復(fù)制，使其達(dá)到檢測(cè)不到的水平，但是在停藥以后血液中的病毒經(jīng)常會(huì)回升，主要是因?yàn)镠BV共價(jià)閉環(huán)DNA (cccDNA)中活躍的轉(zhuǎn)錄模板的存在。因此治愈HBV要么需要清除cccDNA，要么需要?dú)绫桓腥镜母渭?xì)胞。我們知道，干擾素可以直接抑制病毒的復(fù)制，還能間接增加抗病毒的免疫作用，具有雙重功效。盡管與核苷酸類似物相比，停用干擾素后可以達(dá)到較高的持續(xù)緩解率。但是這一緩解率還遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度。

　　HBV感染治愈后的患者的HBV特異性免疫能力非常強(qiáng)，并且是多功能性的，而慢性乙型肝炎的特點(diǎn)就是先天性或后天性的抗病毒免疫功能異常。多種機(jī)制可以解釋慢性乙型肝炎患者的HBV-特異性T細(xì)胞免疫功能異常，包括高濃度的病毒抗原(包括HBsAg和HBeAg)和肝臟微環(huán)境的耐受。以前的研究顯示，應(yīng)用核苷酸類似物可以抑制病毒的復(fù)制，短暫和部分重建T細(xì)胞抗病毒免疫。這一點(diǎn)支持長(zhǎng)期暴露在高濃度的抗原中可以導(dǎo)致T細(xì)胞抗病毒功能異常的假說。對(duì)干擾素緩解的研究發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)與治療成功有關(guān)的因素，包括基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)血液中病毒量較低，病毒抗原量較低，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶濃度較高。

　　因此，我們可以合理假設(shè)，核苷酸類似物和干擾素序貫聯(lián)合治療的治療效果要優(yōu)于其中任何一種治療方案單獨(dú)使用。因?yàn)楹塑账犷愃莆锟梢越档筒《据d荷，從而加強(qiáng)其后應(yīng)用干擾素治療的緩解率。有趣的是，一個(gè)臨床試驗(yàn)報(bào)告顯示，HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者應(yīng)用恩替卡韋-聚乙二醇干擾素α2a序貫治療可以取得較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)化率和HBsAg轉(zhuǎn)陰率。在這一研究中，與應(yīng)用恩替卡韋治療結(jié)束時(shí)HBsAg和HBeAg濃度較高的患者相比，HBsAg和HBeAg濃度較低的患者應(yīng)用聚乙二醇干擾素序貫治療的緩解率較高。

　　疫苗治療

　　疫苗治療的目的是重建抗病毒免疫，從而殺傷乙肝病毒感染的肝細(xì)胞，我們認(rèn)為，這是一種有希望控制慢性乙肝病毒感染的治療方式。以前應(yīng)用這一方案的嘗試都未達(dá)到令人滿意的結(jié)果。Martin 和他的同事們現(xiàn)在研制出了一種新型的腺病毒治療疫苗~TG1050 ，它能夠編碼三種乙肝病毒抗原或結(jié)構(gòu)域，包括核心、聚合酶和包膜蛋白。他們?cè)谝腋尾《靖腥镜男∈竽Ｐ椭袡z測(cè)了其治療慢性乙型肝炎的療效。該小鼠模型是應(yīng)用攜帶編碼誘導(dǎo)HBsAg (乙肝病毒表面抗原), HBeAg (乙肝病毒e抗原 )和HBV傳染性物質(zhì)的HBV 基因組的腺病毒重組體制成的。有趣的是，Martin 等人證實(shí)在單純注射TG1050超過400天以后，才能檢測(cè)到HBV特異性CD8 + T記憶細(xì)胞，并能夠抑制病毒的復(fù)制。

　　以前的疫苗治療的失敗強(qiáng)調(diào)了我們所面臨的挑戰(zhàn)和目前關(guān)于慢性乙型肝炎的免疫治療的知識(shí)的局限。高病毒載荷的情況（例如慢性乙型肝炎）與肝微環(huán)境的耐受使T細(xì)胞的抗病毒免疫功能很難完全恢復(fù)，至少應(yīng)用目前的抗病毒藥物是這樣。Martin等人利用腺病毒載體將HBV抗原傳遞到肝臟，在肝內(nèi)它們可以誘導(dǎo)產(chǎn)生持續(xù)有效的抗病毒免疫細(xì)胞——CD8 + T細(xì)胞，從而能夠部分控制病毒的復(fù)制。

　　病毒載體強(qiáng)大的促炎作用可能會(huì)產(chǎn)生有研究前景的結(jié)果。盡管很令人鼓舞，但是結(jié)果也衍生了幾個(gè)問題。慢性乙型肝炎患者中HBV病毒載荷通常遠(yuǎn)超過該研究所使用的小鼠模型中的HBV病毒載荷。此外，盡管HBsAg和HBV DNA的濃度有所下降，但是下降的幅度不足以根除HBV或控制病毒在人體的復(fù)制。另一個(gè)令人擔(dān)憂的問題就是安全性。如果肝內(nèi)病毒抗原濃度很高，如果最終生成了強(qiáng)而有效的T細(xì)胞抗病毒免疫，就會(huì)有大量肝細(xì)胞壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因此，病毒載荷的下降可能是免疫治療成功的先決條件。

　　其他替代方案

　　慢性乙型肝炎治療的最終目標(biāo)是在對(duì)肝臟沒有明顯傷害的基礎(chǔ)上清除HBV。除了疫苗治療以外，還有幾種替代方案?？紤]到高病毒載荷通過誘導(dǎo)協(xié)同刺激分子（例如PD1和CTLA4）的抑制作用所導(dǎo)致的T細(xì)胞耗竭和功能異常，那么阻滯這些通路就可以加強(qiáng)T細(xì)胞的抗病毒免疫功能。此外，因?yàn)橛袝r(shí)候修復(fù)慢性乙型肝炎患者的T細(xì)胞耗竭很困難，記憶T細(xì)胞的過繼轉(zhuǎn)移可以使HBV特異性T細(xì)胞受體或嵌合抗原受體轉(zhuǎn)染，這樣可以使HBsAb的抗原特異性因素與T細(xì)胞受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)構(gòu)域融合，從而繞開了這一要求。

　　正如我們先前討論的那樣，在免疫治療期間，降低抗原的劑量和感染的肝細(xì)胞的百分比可能是降低晚期肝炎風(fēng)險(xiǎn)的必要條件。當(dāng)在臨床實(shí)踐中進(jìn)行免疫治療時(shí)，要認(rèn)真考慮安全性的問題。cccDNA的特異性降解是一種替代方案。我們也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，干擾素-α和淋巴毒素-β-受體的激活（通過APOBEC3家族蛋白）可以在不破壞肝細(xì)胞的情況下清除cccDNA。此外，通過基因組剪切工具（包括TALENs和 CRISPR系統(tǒng)）特異性切割cccDNA也是一種有研究前景的方法。

　　通過對(duì)調(diào)節(jié)慢性乙型肝炎患者的免疫反應(yīng)的機(jī)制的逐漸理解，我們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致T細(xì)胞抗病毒免疫功能異常的幾個(gè)過程，這些發(fā)現(xiàn)必將促進(jìn)最佳的免疫治療方法的產(chǎn)生。完成HBV cccDNA清除的最終目標(biāo)可能需要多種治療方案。此外，識(shí)別對(duì)免疫治療敏感的生物標(biāo)志物也非常重要。免疫治療中令人興奮的進(jìn)展使我們意識(shí)到治愈慢性乙型肝炎不再遙遠(yuǎn)。