即刻種植

　　即刻種植的定義

　　首先，醫(yī)師應了解即刻種植的定義，國際口腔種植協(xié)會根據(jù)種植實施的時間將種植分為三大類――即刻種植、早期種植及延期種植，具體四個類型如表1所示。一般臨床上常認為，拔牙后1個月內行種植術都被稱為“即刻種植”，但根據(jù)上述分類，即刻種植應指拔牙后即刻進行種植;延期種植指拔牙后6個月之后行種植手術，此時骨組織基本完成改建;即刻種植與延期種植時間之間都可算作早期種植。

　　即刻種植的優(yōu)點

　　醫(yī)師們開展即刻種植，是因其有諸多優(yōu)點，可總結如下：

　?、偌纯谭N植能夠一定程度上縮短治療時間;

　　②即刻種植能夠保存牙槽嵴，減少牙槽嵴的吸收;

　?、墼诩纯谭N植中，種植體位置和角度的確定更簡單;

　?、芗纯谭N植時由于牙槽嵴尚未吸收，植入手術的復雜程度被大大簡化;

　?、菁纯谭N植可一定程度減少患者的治療費用。

　　即刻種植的適應證

　　國際口腔種植協(xié)會對于即刻種植提出了一些建議。之所以推薦給大家這些建議，是因為如果醫(yī)師能夠達到其適應證要求去進行即刻種植，則基本能夠保證種植的成功率，而超出其建議的情況并非完全不可進行即刻種植，但尚待更多的循證醫(yī)學方面的證據(jù)，某些情況下還存在一定的風險。

　　種植體唇腭向角度

　　種植體軸向方向如果偏向唇側，則容易導致術后軟組織的退縮，此種情況也需要應用角度基臺進行修復;種植體軸向方向如偏腭側，則容易導致種植體底部側穿，特別是在不翻瓣手術中。故在美學區(qū)種植外科操作中，種植窩定點對獲得理想的種植體角度及位置至關重要。

　　即刻種植常見風險

　　唇側軟組織退縮

　　即刻種植非常容易出現(xiàn)的風險為唇側中份出現(xiàn)軟組織退縮。有研究報道，在即刻種植的病例中，種植術后1~3年唇側中份出現(xiàn)1mm或1mm以上的軟組織吸收發(fā)生率為9%~41%(中位數(shù)26%)，這一范圍的存在主要是由于種植醫(yī)師的經(jīng)驗差異。

　　出現(xiàn)上述風險是由于在即刻種植時唇側殘余的骨板常給以種植醫(yī)師一種“唇側殘余骨板較多”的誤導，從而使醫(yī)師在行種植手術時使種植體較偏于唇側。在有牙齒存在的情況下，唇側骨板往往是呈弧形突出的，而在牙齒缺失后，該處骨板會出現(xiàn)改建并有一定程度的高度和寬度的減少，故在行即刻種植時，應預留足夠的空間，才能避免此風險。

　　國際口腔種植協(xié)會對于即刻種植的病例選擇，建議應滿足如下條件：種植體的唇側骨板厚度至少在1mm之上，種植體平臺至少距離唇側骨板內壁2mm。

　　種植窩制備方向偏離

　　種植窩制備常偏離計劃的方向和位置，腭側骨板通常為一頂窄底寬的錐狀結構，其骨質較為致密，尤其在近中部位，故在制備種植窩時往往較易偏向唇側，故應確保種植窩制備盡量偏向腭側。

　　磨牙區(qū)即刻種植

　　磨牙通常有多個根，如果想在其中央進行種植窩制備較難，原有牙槽窩的存在，易誘導鉆頭偏離計劃種植的方向和位置，且其創(chuàng)口關閉較復雜，一般情況下多根磨牙區(qū)不主張即刻種植。在此介紹一些廣東省口腔醫(yī)院頜面外科對于磨牙區(qū)即刻種植的探索和經(jīng)驗。一是磨牙的即刻種植有可能沒有足夠的骨量確保足夠的初期穩(wěn)定性，此時在選擇種植體時可選擇根部有足夠螺紋的種植體;二是在磨牙區(qū)種植窩制備時常偏離計劃的方向和位置，可在殘冠根拔除前制備種植窩，可充分利用殘根的夾持作用確保鉆針在種植窩制備時保持在計劃的方向和位置。

　　即刻負重

　　即刻負重的定義

　　對于即刻負重，國際口腔種植協(xié)會曾在2003年、2008年及2013年進行過數(shù)次討論(表3)。

　　表3國際口腔種植協(xié)會對于即刻負重、早期負重及常規(guī)負重的時間界定

　　目前較推崇的關于即刻負重、早期負重及常規(guī)負重的界定為：即刻負重的時間為小于種植后1周，早期負重為種植后1~2周內，常規(guī)負重時間為種植后超過2個月。

　　從這些變化可以看出，隨著種植體表面處理技術的進步，種植體的負重時間略有提前，且已達成共識。

　　共識意見

　　國際口腔種植協(xié)會對種植體負重方案的共識意見中表示：①總的來說，高水平的比較證據(jù)顯示單個種植體修復可實施即刻和常規(guī)負重，其種植體存活率及邊緣骨水平穩(wěn)定性均較佳。②最常見的納入/排除標準為：植入扭矩超過20~45Ncm的范圍(當植入扭矩超過45Ncm時或引起骨壞死)，種植體穩(wěn)定系數(shù)ISQ值達60~65，以及是否同期實施骨增量手術。③目前對即刻負重及常規(guī)負重的牙齦乳頭高度和唇側齦緣穩(wěn)定性數(shù)據(jù)不足(可能存在一定美學問題，但種植存活率及恢復功能方面沒有問題)。④僅有少量研究比較了即刻負重與常規(guī)負重的美學效果和患者滿意度，這些數(shù)據(jù)尚不足以得出結論。

　　該共識得出以下結論：①單個種植體修復可實施即刻和常規(guī)負重;②對于即刻負重的種植體，其植入扭矩應在20~45Ncm范圍內，或種植體穩(wěn)定性測定ISQ達60~65，未同期實施骨增量手術;③即刻負重的美學效果難以得出結論。

　　即刻負重的適應證

　　國際口腔種植協(xié)會對種植體負重方案的共識意見中提出的即刻負重適應證：對于單個牙缺失的種植修復，下頜可以進行即刻負重，上頜即刻負重證據(jù)不足;對于后牙區(qū)段，延期種植可允許即刻負重，但應考慮其必要性;對于美學區(qū)段，即刻負重證據(jù)不足。對于無牙頜，使用一段式固定修復方案時上下頜皆可進行即刻負重，而使用覆蓋義齒方案時，上頜即刻負重證據(jù)不足。

　　即刻負重的選擇

　　對于選擇進行即刻負重，國際口腔種植協(xié)會提出如下要求：①負重方案的確定需考慮骨增量的需要、種植體植入時期(即刻或延期)、全身健康狀況、患者習慣(吸煙與否)及副功能習慣等;②若計劃實施即刻負重，則需考慮以下因素：初期穩(wěn)定性、種植體的設計和尺寸、咬合因素及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗;③大部分研究的納入標準為：粗糙表面種植體，植入扭矩超過30Ncm或ISQ超過60，種植體長度超過10mm，種植體直徑大于3mm;④用于支持固定修復體的種植體數(shù)目分別是：上頜4~12枚，下頜2~10枚。

　　國際口腔種植協(xié)會還提出，在骨增量手術后、上頜竇提升術后、存在副功能如夜磨牙及緊咬癥時、上頜覆蓋義齒或患者身體健康狀況不佳等情況下，建議使用傳統(tǒng)負重方式。

（實習編輯：徐潤蘭）