我們社會政策室一行四人，在日本的東京、大阪和愛媛縣對有關的社區(qū)和機構養(yǎng)老服務機構進行了考察，走訪了“介護保險”制度實施鏈條上的政府機構、社團法人、NPO、醫(yī)院，同時訪談了研究“介護保險”的學者，系統(tǒng)地了解了“介護保險”實施的過程和現(xiàn)存的一些問題，著重考察了介護保險制度實施以來對護理服務供給的影響。下面我們將考察中所見所聞所想做一系統(tǒng)的報告，期望能給全所其它同仁以參考，更希望能對我國養(yǎng)老研究以及政策演變有一定的參考價值。

　　一、日本養(yǎng)老“介護保險”制度的基本情況

　　日本自1970年進入老齡社會以來，高齡人口迅猛增長。2010年日本65歲以上人口占總人口的23%，預計2050年這一比例將達到36%。日本是世界上較早進入老齡化的國家之一，也是養(yǎng)老制度和老年護理比較健全的國家。日本的公共老年福利政策始于1963年，以老年福利法的出臺為標志，經(jīng)過近半個世紀的發(fā)展，日本的老年護理服務政策已經(jīng)從選擇型向普惠型發(fā)展，老年護理服務的供給也從行政措施式[1]向契約合同式過渡。實現(xiàn)這一轉變的標志是2000年日本老人介護保險法的實施。

　　1.“介護保險”的內(nèi)涵

　　所謂“介護”，是一個比較生僻的概念，在現(xiàn)有的概念中并沒有特別對應的中文詞匯。臺灣通常將“介護”翻譯為“長期照護”。在日語詞匯中，“介護”是綜合“身體照護”和“家務服務”的雙重概念，可視為介于“照顧”與“護理”之間的工作，包括身體清潔、協(xié)助飲食起居以及家務服務等。而“介護保險”就是通過保險運作的方式，將為老年人口提供的生活服務常規(guī)化的一種強制性的制度安排。與年金制從經(jīng)濟上提供必要的經(jīng)費、以保障老年人的生活水平的目標不同，“介護保險”的目標是通過相應的生活服務以保障老年人的生活質(zhì)量。因此，“介護保險”更多與護理和生活照顧相聯(lián)系。

　　2.“介護保險”籌資

　　日本“介護保險”制度將居住在日本的4O歲以上者納為籌資對象，其中65歲以上為第一被保險者，4O-65歲為第二被保險者。按規(guī)定，享受介護保險服務必須等到65歲成為第一被保險者以后。但是，對于參加介護保險但不滿65歲的第二被保險者，如患有早期癡呆、腦血管疾患、肌肉萎縮性側索硬化癥等15種疾病，可以享受介護保險服務。

　　介護保險籌資主要包含兩部分，一部分是國家稅收支付50%，其中中央政府支付25%，省政府支付12.5%；督道府縣政府支付12.5%。另外50%由個人支付，其中65歲以上的人口支付保險費的20%：其中直接從養(yǎng)老金抵扣90%（90%*20%）；對于沒有養(yǎng)老金的老人，要向地方政府繳納10%的保險費（10%*20%）。對于40歲至64歲的老人，直接從個人的社會保險金中抽離出來作為長期介護保險的基金來使用（30%）。

　　整個保險金時各個市町根據(jù)自身的經(jīng)濟財源制定的；如果市町稅源較充實，可以提高介護保險金的水平，提高稅收所占的比例。目前日本介護保險的特別之處就在于繳費上采取“稅收+保險金”的形式，以此來保證介護保險財源的穩(wěn)定。保險制度的根本目的是希望保證65歲以上的人能夠得到保險的服務。從繳費機制上看，大部分的繳費時直接從養(yǎng)老金或社會保險中抵扣的，因此不直接涉及收費，除了10%的低收入人口需要直接繳費。

　　3.服務的利用者

　　首先，介紹一下享受介護保險服務的資格標準、申請程序和服務內(nèi)容。

　　(1)誰有資格享受介護保險服務。

　　首先，提出申請的資格。按規(guī)定,享受介護保險服務必須等到65歲成為第一被保險者以后才可以提出申請。但是,對于參加介護保險但不滿65歲的第二被保險者,如患有早期癡呆、腦血管疾患、肌肉萎縮性側索硬化癥等15種疾病,可以享受介護保險服務。

　　其次，享受服務的條件是需要滿足享受介護保險服務的等級劃分條件。

　　介護保險級別由低到高可分為三種，即自立、需要援助與需要護理。其中，需要援助分為需要援助1和需要援助2二個子級別。需要護理分為需要護理1、需要護理2、需要護理3、需要護理4和需要護理5五個子級別。自立級別的老年人不能得到護理保險服務。需要援助級別的老年人可以接受上門服務和日間服務等，但不能接受設施介護服務。需要護理級別的老年人根據(jù)自身程度的不同接受不同的服務項目（如表1）

　　(2)服務的申請程序

　　被保險人要向市町村提出書面申請，市町村在聽取主治醫(yī)生意見的基礎上，派遣調(diào)查員前往老人家中調(diào)查健康狀況。將調(diào)查結果遞交由保健、醫(yī)療、福利等方面專家組成的介護認定審查委員會，依照國家的標準進行判定。30個工作日內(nèi)將判定意見和介護等級以書面形式通過市町村轉告申請人。

　　申請人得到介護保險的認定后，有一名專業(yè)的介護管理員（caremanager）來幫助申請人制定一份符合認定的介護等級、也適合本人健康狀況和要求的介乎服務計劃。將此計劃交有關機構實施。介護計劃實施半年后，再進行一次健康調(diào)查和重新評估，根據(jù)健康狀況的改善（或惡化程度），調(diào)整介護等級，制定新的介護計劃。

　　(3)介護保險服務的內(nèi)容和形式

　　介護保險服務內(nèi)容大致可以主要劃分為兩種服務類型：一是居家服務，二是機構（設施）服務。居家服務主要指日間照顧、日間看護、日間洗浴、日間康復與居家醫(yī)療管理指導等服務項目。機構服務主要指介護老人福利型設施、介護老人保健型設施與介護療養(yǎng)醫(yī)療型設施。

　　4.服務的提供者

　　在日本提供護理服務的機構主要由地方公共團體、社會福利團體、醫(yī)療機構、民間企業(yè)和福利NPO等組成。從提供服務場所和服務的性質(zhì)來看，又可以分為社區(qū)介護服務機構和機構介護服務機構。我們考察了不同類型的組織，這些組織中有的提供專項服務、有的提供綜合性服務，有的直接提供介護保險規(guī)定的服務，有的則提供傳統(tǒng)的老人康體娛樂活動為主，提供部分介護保險相關服務。我們這里重點介紹這些機構有特色的服務，有助于我們?nèi)胬斫馊毡咀o理服務體系及介護保險所帶來的影響。

　　(1)以預防為主的社區(qū)護理服務體系的構建

　　福利NPO（NPO法人）：居家服務的提供者

　　我們參觀了位于東京都杉并區(qū)名為SAZANKA的老人照料NPO

　　a.組織發(fā)展歷史

　　該組織做老人介護服務的工作已經(jīng)有17年了，在介護保險制度產(chǎn)生之前就成立了。剛開始，是以家庭婦女為會員的會員制的自愿組織，主要是對上年紀的老年人提供生活幫助，特別是一些行動不便的老人提供幫助。[2]

　　2000年有了護理保險制度以后，要求這樣的自愿互助組織必須成為獨立法人，成立事務所，才能從事護理保險的相關業(yè)務。由于他們從事為老人服務多年），很多老人也愿意繼續(xù)從他們這里購買服務，于是借于2000年成立了事務所。目前，該組織主要提供住宅服務。

　　b.機構運作

　　工作人員分為正式和非正式兩種，正式的員工有5人，每周一至周五上班，每天工作7-8個小時；非正式的工作人員大概有40人左右（家政人員，不包括事務性的人員）。

　　接受服務的人員：83個老人，65歲以上的老人才有接受服務的資格，83人中：65-70歲的4-5人；70-80歲的20人左右；80-90歲的30人左右；90-100歲的30人左右。80-85歲是服務利用最多的。

　　顧客的招攬。該機構最開始是會員制，有一些老的客戶；二是從caremanager（中介）那里得到一些介紹，這個來源最多。三是機構網(wǎng)站進行宣傳；四是其他組織的介紹，包括些生活俱樂部、生活協(xié)會。

　　政府對組織的支持，非盈利性的養(yǎng)老護理機構，還可以得到所在地政府的日常運作費用的資助，可以用于人員開支、設施維護、公用經(jīng)費等支出。而盈利性的養(yǎng)老機構沒有政府資助。如但杉并區(qū)政府為該組織提供200萬日元10年的無利息貸款，明年還清貸款。

　　c.護理保險對組織業(yè)務的影響

　　護理保險制度給NPO帶來的好處：1，非營利法人工作人員是有穩(wěn)定的收入，但和營利性的公司相比，他們的工資還是比較低的，比剛畢業(yè)的大學生工資還低一點。2，制度實施之前，幾乎沒怎么利用鐘點工，現(xiàn)在可以使用鐘點工。

　　板橋區(qū)老人保健福利中心：公立老人服務機構

　　板橋區(qū)老人保健與福利中心于1991年4月開始投入使用，它的設施設備在全國也是少有的，它是政府機構之一。

　　中心的主要特征是不同專業(yè)的人員協(xié)同工作：目前工作人員有83人（正式職員有71人，返聘的7人，非正式工作人員5人）。板橋區(qū)的主要服務內(nèi)容是由醫(yī)師會主辦的，統(tǒng)籌了醫(yī)院、療養(yǎng)院、護理主任等資源，加強了不同部門的聯(lián)系。主要業(yè)務：防止虐待、介護用品租售、日托服務

　　板橋區(qū)總人口有519,283人，65歲以上的人口110,613人,其中認定需要介護的人員19218人，認定率為17.4%。在板橋區(qū)，目前有91395名老年人還沒申請或享受護理服務。對于這9萬余人而言，需要確認他們的生活自理能力的高低情況。從今年開始，板橋區(qū)采取的措施是，遞送生活自理能力調(diào)查問卷（重點是預測是否有癡呆發(fā)生）。

　　問卷主要從老人身體和智力兩個方面來考察老人的健康狀況和自理能力。調(diào)查結束后，對調(diào)查問卷的結果進行分析，將被調(diào)查老人分為健康和自理能力下降兩類人群，分別寄送不同的宣傳材料。

　　今年郵寄調(diào)查問卷的返答率是60%，其中20%的人生活自理能力不高。針對這20%的人，如果不采取措施的話，他們可能很快會成為需要使用護理服務的人。現(xiàn)在，板橋區(qū)老人保健與福利中心工作重點之一是維持、提升這部分人的自理能力。

　　a.對于被懷疑生活自理能力下降、還沒有接受護理保險認定的并有可能成為需要援助或需要護理的高齡老人，按照“特定高齡者”盡早發(fā)現(xiàn)和及早處理則遠，進行包括掌握本人身體狀況、日間服務、上門訪問等多項活動。

　　b.對于生活自理能力沒有出現(xiàn)低下的高齡老人，按照“一般高齡者”的方針，維持和增強其生活機能。即以全體65歲以上的高齡者為對象，進行普及健康知識，預防疾病等宣傳活動。

　　中野區(qū)公開老人信息及時發(fā)現(xiàn)需要幫助的老人

　　中野區(qū)總人口31萬人，其中老人6萬余人，老齡化率為20.1%。70歲以上的單身家庭老人1.77萬人，占單身家庭的60%（老人單身的重要原因是子女家庭住房面積小，老人往往不與子女一起住）。每年的死亡老年人人數(shù)約2400人（未滿65歲的1608人），其中孤獨死175人。如果能夠加強獨居老人與鄰居的聯(lián)系，及時發(fā)現(xiàn)老人的需求，早介入，不但可以減少對護理服務的需求，還可以預防孤獨死。中野區(qū)從2011年起開展了社區(qū)鄰里互助活動。

　　活動的主要內(nèi)容是在社區(qū)層面倡導相互支援，共同發(fā)現(xiàn)需要幫助的獨居老人。居民如果發(fā)現(xiàn)需要幫助的獨居老人，可以報警或者報告給地區(qū)福利資源中心。相關部門會派人去訪問，然后確定老人需要的幫助，盡量提高獨居老人的社會參與，維持他們的身體健康。

　　但是，面臨的最大的問題是社區(qū)的組織和個人對這些老年人住在什么地方不清楚，特別是像中野區(qū)這樣人口密度大的地區(qū)更難掌握。但是，地方行政當局對這一情況是熟悉的，因為每個住在中野區(qū)的人都要在區(qū)政府進行登記。雖然，政府部門掌握著詳細的信息，但是由于保護個人隱私的相關法律制度的限制，又不能輕易將這些信息傳達給普通居民。

　　從2011年開始，中野區(qū)政府決定將部分老年人的信息公開。信息公開的對象主要是70歲以上的單身老人，75歲以上的夫婦家庭；有殘疾老人的家庭信息。公開的內(nèi)容包括老人的姓名、住所、年齡、性別及其他老人希望公開的事項。信息每年更新一次。

　　信息公開的對象是社區(qū)組織（町會、自治會）。區(qū)政府將名單公布給社區(qū)的組織主要有二個用途，一方面在巡邏的時候，重點留意這些人，發(fā)現(xiàn)這些人有異常情況，可以及時向有關部門通報；另一方面，社區(qū)組織一些公共活動時，可以訪問并邀請他們參加，也可以發(fā)現(xiàn)是否有異常情況發(fā)生。這兩面的工作社區(qū)日常也在做，只是現(xiàn)在對這些獨居或高齡老人的關照多一點，并不會增加町會的負擔。如果町會發(fā)現(xiàn)問題則轉介給地區(qū)相關部門。

　　國立市社會福祉協(xié)議會：公辦民營

　　國立市福利會館國立市福利協(xié)議會運營，是由國立市政府建造的公共設施，地下一層地上四層，其中一層是本事務所的辦公所在，還有老年人才中心（幫助老年人找工作的機構）的辦公地點，二層至四層是老年活動場所。

　　協(xié)議會是非營利組織社會福祉法人。本協(xié)議會與國立市政府簽約來管理福利會館的設施設備，本協(xié)議會的工作人員負責管理設備和提供其他老年服務，不是公務員。這些社會福祉協(xié)議會是各自獨立的，與本級政府之間也是獨立的，但會相互交流、商議和合作，共同推進社會福利事業(yè)。

　　本事務所有正式員工23人，長期非正式員工30人，短期員工100人（包括看護人員）。本社會福祉法人有3個事務所。

　　本協(xié)議會的服務內(nèi)容：

　　a.支持俱樂部的活動，本福利會館內(nèi)有一些俱樂部在活動，如健康體操、故鄉(xiāng)沙龍、懷舊歌曲沙龍，“和”老人福利中心、健康空間、交友空間等等，還在10分鐘車程的地方租了一塊農(nóng)地，讓老人種，叫做“安心農(nóng)園”。這方面主要是為健康的老人提供服務，希望大家都有健康的生活方式。

　　b.看護保險的工作：①承擔起CareManager的工作，本組織內(nèi)有CareManager；②派遣家政工（helperstation）；③日間照料。本會館內(nèi)有專門針對看護保險對象的日間照料服務，這部分有從看護保險中出的專項的投入，有專門的車接送）

　　c.承擔起區(qū)域綜合性支援中心服務窗口的職能。區(qū)域綜合新支援中心是對于老年人的支援服務，任何關于老年人的問題都可以辦理，包括看護保險的審核等等。每個市都有一個中心，幾個服務窗口。國立市的中心在市役所，另有3個窗口，本協(xié)議會是其中一個。

　　d.地域福利權利擁護事業(yè)。在看護保險實施之后，大部分針對失能老人的服務都需要與被看護者簽合同，但有一些失智老人無法簽合同，本事務所負責幫助這些老人與看護單位簽約，也可以負責被看護者賬戶的管理。

　　老人社區(qū)護理服務平臺的搭建有很強的公辦民營的色彩，即由政府機構提供經(jīng)營場所，民間機構特別是社會福利法人來進行營運。政府和民間形成一種公私的伙伴關系。

　　我們可以看到，在介護保險實施以前，日本的老人社區(qū)服務就已經(jīng)有一定的基礎，介護保險作為一項新的業(yè)務往往嵌入在之前的組織機構中。

　　（2）服務內(nèi)容多樣化的老年人護理機構

　　我們主要參觀了一家民營的養(yǎng)老機構和一家公立養(yǎng)老機構、一家老人醫(yī)院

　　該院的經(jīng)營者是社會福利法人鳩足津福祉會。這家福利設施服務對象為為老年人和殘疾人兩種。一共有6層建筑。殘疾人住在2樓，老年人住在3-6樓。針對老年人的服務有兩種，一種是長期住宿的有130人，短期住宿的是15人。

　　總的員工大約有100人，5個管理人員，2個介護管理員（caremanager），有3個社會福利師，4個護士，1個醫(yī)生。

　　護理方式主要采用小單元的護理模式，即將一個樓層的老人分成若干個較小的單元，以小組的形式開展活動，為其提供照料，不同的區(qū)域都有活動和就餐的場所。通常10個老人一個小組，5個職員照顧一個小組的老人，24個小時的不間斷陪伴，每天2-3個人，5個人輪班工作。小單元護理更能為老人提供個性化照料，讓老人感受到家庭生活的溫暖，比較溫馨舒適，同時是保護了個人的隱私。不好的地方是有的老人在自己的房間，而看護者卻在另外的房間，不能及時的看到老人發(fā)生的狀況。

　　進入機構的條件：1、介護保險一級以上；2、登記在衫并區(qū)的人；3、費用每個月支付，不需要一次性支付。

　　進入機構的程序：在考慮接收那些老人時，首要考慮老人失能的嚴重程度和是否有人照護。首先是區(qū)政府相關機構評估是否有資格享受介護保險；第二是養(yǎng)老院自己評估。養(yǎng)老院中有專門的審查委員會，每個月專門的審查委員會開例會，有護師、康復師、介護管理員、院長以及社區(qū)第三者參加。哪些人能進入機構，所有信息全部公開。

　　入住機構的費用：在這住院的費用在6-15萬元之間，根據(jù)每個人的養(yǎng)老金水平不同而不同。養(yǎng)老金多的人要多繳費，但是提供的服務是一樣的。常住的130人中，費用在15萬元檔次的有60個；10萬的35個；6萬的35個?？梢?，收入高、收費也高的老人所占的比重較大。

　　愛媛縣大洲喜多特別養(yǎng)護老人事務組合。

　　該事物組合是由愛媛縣大州市和內(nèi)子町政府共同成立的。事務組合共有四個養(yǎng)護中心，我們訪問的是位于內(nèi)子町的一個。這個中心是于1992年成立的，是一個集居家養(yǎng)老服務和機構養(yǎng)老服務于一體的綜合性的養(yǎng)老服務機構。

　　科室的劃分：事務室、看護職員室、介護職員室、調(diào)理室、日間照顧設施、自費老人院、居家護理支援事務所。全院的職工56個人，一半是公務人員、一半是合同工（5年），2名由町政府派來的臨時工。

　　中心經(jīng)費與業(yè)績，由于是政府直接經(jīng)營和管理的，政府每年給與一定的補助，也有一部分來自護理保險和老人收費。

　　中心開展的老人護理服務有，特別老人護理（長期住院，定員50名）、老人短期護理（定員20名）、老人日間照顧（定員25名）、自費老人照顧（定員30名）、居家護理支援事務所。

　　誰有資格入住該院由審查委員會來決定。在老人院中就有一個審查委員會，由院內(nèi)和院外人士共同組成。不是按照申請的先后次序決定，而是按照需要的緊急程度來判定誰有資格享受。為了避免因判定資格而引起的爭議，中心往往不將審查結果公開，結果確定后直接與老人及其家屬聯(lián)系。工作人員通常會遵守也有自己的職業(yè)道德規(guī)范，保證資格審查的公正性。

　　由于老齡化的加劇，醫(yī)院資源也越來越緊張。在日本，通常只有發(fā)病的急性期或者手術期間才住院，病情緩解后則轉出醫(yī)院，住進養(yǎng)老保健設施或者是療養(yǎng)機構或者回家接受護理。醫(yī)院會積極幫助老人做好出院計劃，老人可以根據(jù)自己的身心健康狀況及本人的需求選擇申請不同的護理方式。東京都老人健康長壽醫(yī)院的醫(yī)護人員為我們介紹了該院的出院援助系統(tǒng)。

　　東京都健康長壽醫(yī)院已經(jīng)有136年的歷史，現(xiàn)在醫(yī)院有579張床位。因病住院而不能及時出院回家的老人住院病人的20%左右。這些病人主要有四種類型：一是長期臥床不起的老人；二是患傳染病的老人；三是患癡呆癥、自我控制能力差的人；四是由于在醫(yī)院院采用新藥、新技術治療而使得醫(yī)療成本高的患者，轉院也會有困難。此外，從患者的家庭情況來看，沒有經(jīng)濟能力、沒有關鍵人物，病人轉院也會出現(xiàn)困難。

　　對于不斷增加的老年病人而言，醫(yī)院盡量將住院的平均時間控制在17天左右。17天必須決定老人出院后去哪里的問題。將這部分人送到哪里，這是讓醫(yī)院煩惱的事情之一，由這是醫(yī)院出院部門要解決的事情。

　　醫(yī)院設有幫助老人做出院護理計劃的相談室。相談室有2個護士，提供回家治療的相關咨詢。醫(yī)院還有8名社會工作者，協(xié)助做相關的工作。醫(yī)院的出院援助工作的大致流程是：

　　a.入院第三天開始做全面的身體檢查。確定老人的自理能力、制定出院的初步計劃

　　b.入院的第10天，再次確認初診的問題，與主治醫(yī)生和護士一起商量對策。確定出院的去向，然后填寫出院申請書（退院依賴書）

　　c.然后，根據(jù)之前了解的情況，與患者家屬一起商定出院支援計劃書。內(nèi)容包括需要的幫助，轉到什么樣的養(yǎng)老或醫(yī)療機構，用什么樣的保險等。

　　具體的措施需要與轉入地的醫(yī)療機構或者事務所相關人員商量，這時與要與介護管理員進行協(xié)商，也要聽取家屬的意見。

　　5.服務的規(guī)劃組織者

　　在介護保險實施以前，行政機關既是服務的提供者，又是服務的監(jiān)督者。2000年介護保險開始實施以后，政府改變了從前主導的角色，政府減少直接提供服務，更集中于制定相應的法律法規(guī)、行業(yè)標準、進行監(jiān)管。日本養(yǎng)老護理機構相關立法主要有《社會福祉法》、《老人福祉法》、《老人保健法》等。相關的行業(yè)標準主要有：《指定介護老人福祉設施人員、設備以及運營標準》、《特別養(yǎng)老機構的設施與運營基本標準》、《介護老人保健機構人員、設施與設備以及運營標準》、《指定介護療養(yǎng)型醫(yī)療機構人員、設備以及運營標準》。

　　從中央與地方關系來看，日本的介護保險制度，以縣以下地方政府（市、町、村）組成的聯(lián)合體作為實施主體，中央政府和都、道、府、縣政府承擔出資責任，但是不參與“介護保險”制度的具體實施。所以各地的服務提供的做法很不一樣，有很大的靈活性。

　　另一方面，2005年介護保險制度改革后，成立了社區(qū)照顧支援中心，中心承擔了部分介護服務的計劃、協(xié)調(diào)和一部分指導監(jiān)督的功能，扮演中立的第三方的角色。社區(qū)照顧支援中心一般由福利人士、保健師、照顧管理員組成。這樣，進一步將政府從直接提供服務供給的職能上剝離出來,更有利于其行使政策制定、監(jiān)督和調(diào)控的職能,更有利于其在各不同群體的利益調(diào)整方面發(fā)揮作用。

　　二、介護保險現(xiàn)存的問題

　　目前日本的養(yǎng)老介護制度也存在一些問題，值得我們警戒和反思的。這里分別從利用者、提供者、介護理念以及財政壓力方面透視這些問題。

　　1、貧富階層間利用者的不公平加劇

　　從行政措施改為契約型后在利用者個人的選擇自由增強的同時個人的經(jīng)濟負擔也開始加重。由于新制度中明確的規(guī)定按服務總量的一定比率（10%）來承擔費用。對于高收入者來說是減少了負擔，而對于低收入者卻是增加了負擔。貧困階層的許多人被排擠在制度之外，無法接受正式的服務或者不得不選擇比應享受等級更低的服務。

　　部分老人可能得不到服務。利用介護保險服務的前提是要提出申請。那些獨居或癡呆老人，他們或者不知申請的渠道，或者沒有提出申請的能力，那么他們很可能得不到服務。

　　另外介護保險規(guī)定，對于非獨居的老人，家政服務中的內(nèi)容（洗衣、做飯、打掃房間、買東西）不能一起享受。老人對此項規(guī)定有怨言，因為有些老人確實需要這些服務。比如代買東西，非獨居生活不能自理老人的子女白天不在家的話，但又需要買東西的話，但只好等子女回來再買。家政工這個時候也可以提供有償代買服務，但不在保險范疇之內(nèi)。

　　2、政策引入中缺乏“家庭視角”帶來的問題

　　在傳統(tǒng)社會中，家庭是照護老人的基本單位。日本的社會保險是在家庭功能逐漸弱化的過程中引入的，其目的是想彌補家庭養(yǎng)老功能的缺失。但是介護保險引入10年后，日本的學者發(fā)現(xiàn)，家庭功能在這個過程中并沒有得到強化，反而弱化了。大部分老人在老年時期都是獨立生活的，特別是隨著老年人壽命越來越長，女性老年人獨居的比例越來越高，日本社會目前孤獨死的比例是非常高的。

　　1997年朝日新聞以中日家庭養(yǎng)老的觀念進行對比，中國人認同家庭養(yǎng)老的比率為92%，而日本僅為42%。所以有學者認為，日本現(xiàn)代社會中，實現(xiàn)年金比維系家庭的倫理觀念更難（李光廷）。下表是日本文部省作的調(diào)查，在年輕一代中，與老年同住的愿望隨著年齡的增長越來越低。

　　3、政策引入中強化“社會福利法人”產(chǎn)生的問題

　　“社團福利法人”是日本社會保險得以運行的基石。他們是真正的介護保險的執(zhí)行者。日本介護保險強調(diào)“福利服務社會化”，所以依托的主要主體就是社團法人。這些社團法人，原來都是以“盈利”為目的的私營企業(yè)。日本啟動介護保險體系以后，大部分有資格的從事老年照護行業(yè)的企業(yè)都被政府納入到保險體系之內(nèi)。名義上，這些社團法人變?yōu)榉怯缘臋C構。但實際上，他們還是有有一些自由的選擇空間進行盈利型運作的，比如在執(zhí)行介護保險政策中，社團法人在服務區(qū)域上更加傾向于大都市地區(qū)，因為這樣的地區(qū)老年人的需求比較旺盛；在服務項目選擇上，他們傾向于“日間照護”，這是比設施養(yǎng)老更盈利的項目；在接受服務的老人選擇上，因為政策規(guī)定，老人需要自負10%的費用，所以他們傾向于接納養(yǎng)老金較高的老人進入機構。正是由于有這樣的驅(qū)動力，所以實際上，社團法人提供的服務是不能滿足社會需求的，特別是低收入的老年人，沒有給付能力，所以經(jīng)常被排斥在介護服務的范疇之外。這個問題是目前介護保險面臨的最嚴重的結構性問題，日本的介護保險從最初將重點著重于“社團法人”，著力培養(yǎng)起一批社團法人，政府不希望這些社團法人倒掉，所以未來的政策導向上將始終以“社團法人”為主導，提供社會化的養(yǎng)老服務為方向。這樣的話，“家庭”在社會化服務的養(yǎng)老體系中將始終處于邊緣地位。

　　其次，工作人員專業(yè)性及服務質(zhì)量也有可能下降。由于營利化，為了降低服務成本許多機構采用了雇傭非正式員工和減少服務人員的方式，導致雇傭情況的惡化，專業(yè)水準的降低，同時也致使服務質(zhì)量大大降低。以上門家政服務為例，以前每次家政服務2-3個小時，現(xiàn)在時間縮短了，鐘點工以小時計費，一次家政服務時間為45-60分鐘。每個老人享受服務的內(nèi)容減少了。而且服務人員與老人之間成為一種純粹的買賣關系，缺少感情上的交流。

　　再次，利潤刺激下提供者的不正當行為。營利化加速中的另外一個嚴峻事實是營利化助長了服務提供者的不正當經(jīng)營行為，在社區(qū)照顧服務中包括謊報服務時間次數(shù)，使用無資格的服務人員，違反人員配置標準等的滋生。

　　4、未來財政的高負荷風險

　　隨著日本社會老齡化的加深，日本人口中需要介護的老年人比例越來越高。從1994年的256萬增長到485萬，增長了將近一倍。相對應的，日本介護保險支出從2000年的3.6萬億日元激增到2012年的7.7萬億日元，十年內(nèi)介護保險支出增長了2.3倍。但是近幾年，日本的經(jīng)濟景氣指數(shù)并不高，所以日本政府最近兩年希望通過增加消費稅的方式來彌補老年長期照護的缺口。介護保險目前在全世界也都是處于嘗試性階段，日本社會走的比較靠前，這種社會化的養(yǎng)老保險方式確實需要有一個強有力的政府財政支撐才能實現(xiàn)，日本社會未來10年內(nèi)將面臨更加嚴峻的財政壓力。

　　三、關于日本介護保險的一些反思

　　“介護保險”是實行老齡化照護的一種途徑，但不是唯一的途徑，日本采用這種保險制度是一種有意義的探索。前文我們提到日本介護保險有其不得不選擇的歷史背景。（全民免費的醫(yī)療制度帶來巨大的醫(yī)療赤字，政府不得不利用新的保險制度來堵這個缺口）。我們國家到底能從日本的介護保險制度中汲取哪些有意義的經(jīng)驗呢？

　　1、建立成熟的社會保險制度，保障各個階層人群的最低生活水平

　　日本在實施介護保險之前，就已經(jīng)實現(xiàn)了全民社會保險，這是介護保險能夠順利開展的一個重要條件。我們國家老人的照護主要還是依靠個人和家庭，其實在不久之前，農(nóng)民的醫(yī)療風險還是由個人和家庭承擔，農(nóng)民的養(yǎng)老還主要靠家庭的接濟。換句話說，中國的市場化，實際上是把這些風險主要交給了市場。所以才出現(xiàn)了90年代的看病貴、看病難的問題，等死的問題?，F(xiàn)在隨著農(nóng)民工的大量外出，農(nóng)民的養(yǎng)老一方面要靠農(nóng)業(yè)勞動的收入，另一方面要靠孩子的轉移支付匯款。中國的社會現(xiàn)實與日本的社會還處于明顯的不同階段，最大的不同就在于中國整體的社會保險發(fā)展水平過低。而低保制度主要針對的是弱勢人口，特別是老弱病殘的人口，并不是一種普惠的社會保障制度。

　　2、建立公平的籌資和支付制度，保證不同階層人群能夠均等受益

　　在現(xiàn)實社會中，社會成員由于自身的或社會的原因，其能力、收人、負擔、風險各不相同，社會保障制度的設計，到底是要保障這不同情況國民平等享受保障待遇的權利，還是要維持社會保險制度本身的效率，多繳多得，少繳少得。這本身是兩種截然不同的制度設計的思路。日本“介護保險”制度建設，顯然選擇的是前一種思路，這是與日本經(jīng)濟社會發(fā)展的階段特點相聯(lián)系的。戰(zhàn)后日本經(jīng)濟的高速發(fā)展，使之成為全世界第二大經(jīng)濟體，國力的強盛和國民的富有，使其絕大多數(shù)國民早已經(jīng)擺脫當初最基本生活水平的追求目標，共同富裕和生活保障是絕大多數(shù)國民的愿望，也是政府治理國家的出發(fā)點。而現(xiàn)實社會中，由于長期市場經(jīng)濟的作用，貧富差距的擴大。使國民的愿望和政府的追求面臨挑戰(zhàn)。因此，在“介護保險”制度設計和建設中，政府選擇的是保障不同能力、收人、負擔、風險的國民平等享受保障待遇的權利的思路。從上述有關日本“介護保險”金交納情況的介紹中我們了解到，最高收人水平老年人交納的“介護保險”金比最低收人水平老年人高出三倍，說明日本在制度設計時就已賦予它明確的向低收人人群傾斜的再分配功能。這種功能的發(fā)揮，顯然有利于社會的和諧穩(wěn)定以及國民平等權利目標的實現(xiàn)。

　　與日本相比較，中國的經(jīng)濟發(fā)展起步晚、水平低。但是近2O多年的改革開放政策，使中國贏得了為世界各國羨慕的高速發(fā)展。市場機制的引入，一方面喚醒了潛藏的發(fā)展動力，但另一方面也造成了貧富嚴重分化的局面。財政部2003年的一份報告稱：中國貧富分化加劇，主要表現(xiàn)為：一是以基尼系數(shù)反映的居民收入總體性差距逐年拉大，2011年基尼系數(shù)將突破5.5，已經(jīng)超過國際公認的承受線。二是城鄉(xiāng)居民收入差距不斷擴大，1990年城鄉(xiāng)居民收入之比為1：2.2，2011年城鄉(xiāng)居民收入之比為1：3.13。三是地區(qū)間差距擴大。2000年，東部地區(qū)人均收入是西部的2.26倍．最高的省與最低的省差距超過3倍。在這種背景，社會保障制度也出現(xiàn)了嚴重的不公平問題，第一，就是城鄉(xiāng)社會保障的差距，目前大部分中國農(nóng)村地區(qū)人口才剛剛納入新型農(nóng)村養(yǎng)老保障，享受最低的養(yǎng)老津貼（200元），與城市退休老年人的福利水平差距甚大。第二，我國的養(yǎng)老保險制度，某些制度設計環(huán)節(jié)還強化了不同經(jīng)濟狀況人群的收入差別。例如，城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度規(guī)定的個人賬戶，按照個人繳費基準的相同比例建立。因為個人繳費基準是按個人收入水平核定的，因此，收入高者繳費基準就高，養(yǎng)老金中個人賬戶部分的數(shù)額就高；反之，則都低。另外，在歷年的養(yǎng)老保險金調(diào)整中，大部分城市都是比例增長養(yǎng)老金待遇，這樣，養(yǎng)老金基數(shù)高的人增長的速度明顯比養(yǎng)老金低的人要高，這也無形中拉大了不同養(yǎng)老保險制度下老人的福利水平。