護(hù)理記錄是按照護(hù)理程序的步驟，記錄患者從入院到出院的臨床表現(xiàn)及治療的必備過程，是護(hù)士對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理措施實(shí)施的原始文字記載，是原始的、重要的法律依據(jù)。因此，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、客觀、全面地將觀察內(nèi)容按規(guī)定要求記錄下來，決不能敷衍了事，更不能弄虛作假。記錄的一般內(nèi)容：

　　（１）入院護(hù)理記錄：內(nèi)容包括患者的入住時(shí)間、陪同者、住院次數(shù)、入室方式、入院原因、主要病情、入院時(shí)的生命體征、臨床表現(xiàn)和護(hù)理注意要點(diǎn)?；颊呷朐簳r(shí)及時(shí)記錄。

　　（２）入院護(hù)理評(píng)估記錄：包括患者的一般資料、簡(jiǎn)要病史、軀體情況、精神狀況、心理情況、社會(huì)情況、日常生活情況和自理程度以及護(hù)理體檢、護(hù)理要點(diǎn)、主要護(hù)理問題等，同時(shí)還要制訂出護(hù)理計(jì)劃，提出初步的護(hù)理診斷，制訂出護(hù)理程序和所要采取的護(hù)理措施。一般在入院４８ｈ至７２ｈ內(nèi)完成。

精神障礙</a>患者的護(hù)理記錄內(nèi)容" width="400" height="300" src="http://img.jianke.com/article/201605/20160504215751820.jpg" />

　?。ǎ常┳≡浩陂g動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄：患者住院期間，由護(hù)理人員根據(jù)患者的病情，分別對(duì)其進(jìn)行每班、每日、每周或一階段變化情況的護(hù)理評(píng)估，并按時(shí)進(jìn)行記錄。

　?。ǎ矗┏鲈鹤o(hù)理記錄：內(nèi)容包括本次入院時(shí)的主要精神癥狀緩解程度、出院帶藥情況、向家屬交代“家庭護(hù)理須知”等。在患者出院時(shí)及時(shí)填寫。

　?。ǎ担┏鲈鹤o(hù)理評(píng)估記錄：包括患者入院、住院、出院的健康教育評(píng)估，對(duì)患者出院后如何服藥、飲食、作息，如何鍛煉社會(huì)適應(yīng)能力，如何復(fù)查等進(jìn)行指導(dǎo)評(píng)估，對(duì)患者在住院期間的護(hù)理全過程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行全面總結(jié)和效果評(píng)價(jià)。

　　（６）其他記錄：包括護(hù)理病例討論記錄、假出院記錄、返院護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄等等。