甲減、甲亢和甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病在臨床上比較常見。在臨床診療中，你有沒有遇到過甲狀腺疾病患者咨詢：醫(yī)生，我飲食上需要注意什么？

甲狀腺功能減退

目前，臨床常用左甲狀腺素來治療甲減。但需要注意的是，多種食物會對口服左甲狀腺素的腸道吸收產(chǎn)生干擾作用。因此，建議患者錯開用藥和就餐的時間，從而保證左甲狀腺素的實際藥效[1]。

在接受甲狀腺激素替代治療后，多數(shù)患者的甲減癥狀可以得到緩解，但仍有少數(shù)患者癥狀持續(xù)存在。這些患者多希望尋求其他治療手段，如飲食干預(yù)。常見的飲食干預(yù)方法包括補充多種微量元素、維生素或礦物質(zhì)，也有一些飲食限制。一些橋本甲狀腺炎患者希望找到能特異性降低甲狀腺素自身抗體的途徑，他們可能會詢問補充碘和硒的相關(guān)事宜，以及食用十字花科蔬菜和大豆的潛在風(fēng)險。

甲狀腺功能亢進

甲亢常見的治療方法包括抗甲狀腺藥物、放射性碘治療和甲狀腺手術(shù)，這些方法各有利弊，在此不再贅述。既往研究提示，血清促甲狀腺素抗體可誘發(fā)或加重Graves病；而膳食碘和硒可調(diào)節(jié)這些甲狀腺相關(guān)抗體的含量。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)及時隨訪觀察碘攝入水平，降低由碘誘發(fā)甲亢的風(fēng)險。

甲狀腺結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)往往是在體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)的。由于其惡性比例僅為7%-15%。建議在治療前進行診斷確診。超聲檢查是最常用的評估甲狀腺疾病的影像學(xué)方法。目前臨床常用的高頻超聲對軟組織的分辨力高，能夠分辨直徑約一毫米的微小病灶，測量甲狀腺形態(tài)和大小，并根據(jù)回聲的變化來清楚地顯示病變部位。近幾年新發(fā)展的甲狀腺超聲增強檢測技術(shù)更是可以利用計算機客觀提取超聲圖像中的關(guān)鍵特征，彌補二維灰階超聲圖像的不足，可將關(guān)鍵特征進行增強顯示、色彩標注以及指標量化等，進一步提升了超聲診斷的準確性和一致性。超聲檢查加上增強檢測技術(shù)的診斷方案，有助于實現(xiàn)安全無創(chuàng)的早期精準診斷。

根據(jù)結(jié)節(jié)大小和影像特征綜合判斷是否進行甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺活檢。如果高度懷疑結(jié)節(jié)是惡性腫瘤，或雖確診為良性腫瘤但已出現(xiàn)前頸部壓迫癥狀，可進行甲狀腺手術(shù)。如果活檢提示良性或存在非可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)定期進行超聲隨診。為緩解癥狀，非手術(shù)患者常常希望通過飲食調(diào)節(jié)或其他方法來縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積。

那么，甲狀腺疾病的患者在飲食上應(yīng)該注意什么呢？

碘

甲狀腺產(chǎn)生甲狀腺素的過程需要充足的游離碘，主要通過日常膳食獲取，常見來源包括碘鹽、海鮮（海藻和魚）、一些面包和谷物。美國推薦的膳食中營養(yǎng)素供給標準（RDA）為成人碘攝入150μg/d、孕婦220μg/d、哺乳期婦女290μg/d[2]。一般來說，碘含量不會直接標記在食品包裝上，人們很難通過膳食直接估計每日的碘攝入量。從臨床經(jīng)驗來看，正常飲食可以滿足每日的碘需求，但有特殊飲食習(xí)慣的人，如素食者，常需要額外補充才能滿足RDA的要求[3]。

我們有時候會在藥店看到標有“甲狀腺健康用碘”的片劑藥物，但這種藥通常單劑量就包含幾百倍于每日推薦劑量的碘。同時，我們也能看到一些標有“用于甲狀腺支持”的產(chǎn)品，如螺旋藻、海帶片劑或口服液等。

一般來說，我們并不建議患者服用這類藥品。因為碘過量攝入并不太可能改善患者的甲狀腺疾病狀況，反而可能加劇他們的病情。研究顯示，部分健康人在過量碘暴露后可出現(xiàn)甲亢或甲減的癥狀，慢性碘過量還可誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎；同時，存在甲狀腺病史的患者更容易出現(xiàn)碘誘發(fā)的甲狀腺功能障礙。因此，美國甲狀腺協(xié)會推薦避免服用包含＞500μg/d碘的補充劑[4]。

致甲狀腺腫物質(zhì)

致甲狀腺腫物質(zhì)是指任何能導(dǎo)致甲狀腺腫、增大甲狀腺的物質(zhì)。這類物質(zhì)通常通過抑制生成甲狀腺素的碘或其他成分來發(fā)揮作用。最常見的食用性致甲狀腺腫物質(zhì)是十字花科蔬菜和豆制品。

十字花科蔬菜

十字花科蔬菜，主要包括西蘭花、卷心菜、球芽甘藍、羽衣甘藍、蘿卜、白菜花、綠甘藍和白菜等。這類蔬菜富含硫代葡萄糖苷，可產(chǎn)生磺胺甲烷和具有抗癌性能的苯乙基和吲哚異硫氰酸酯。但同時，硫代葡萄糖苷中的硫氰酸代謝物又可抑制甲狀腺素的合成。因此，盡管食用十字花科蔬菜對健康有益，但長期大量食用這類蔬菜可能會誘發(fā)或加重甲減癥狀。

目前我們并不清楚每日食用多少十字花科蔬菜會對甲狀腺功能產(chǎn)生負面影響。一項針對5位甲狀腺功能正常受試者的研究顯示，經(jīng)過連續(xù)7天，每天飲用兩次430克羽衣甘藍汁后，受試者平均6小時甲狀腺放射性碘攝取量比基線水平降低2.52%，但血清甲狀腺功能檢查無異常[5]。中國曾報道過一項極端病例，一位88歲婦女為控制血糖，連續(xù)幾個月，每天食用1.0-1.5kg生白菜，最后發(fā)展為粘液性水腫昏迷[6]。

以上研究結(jié)果只能提示，長期大量攝入十字花科蔬菜可能降低甲狀腺素的產(chǎn)生，但我們并沒有充分的數(shù)據(jù)指導(dǎo)甲狀腺功能障礙患者如何食用十字花科蔬菜。在臨床實踐中，我們也并不建議要求甲減患者停止食用十字花科蔬菜，而是建議患者均衡飲食，合理食用即可。

豆制品

豆?jié){、豆腐、醬油、豆豉以及味噌等豆制品中含有異黃酮，可抑制甲狀腺素合成所需的甲狀腺過氧化物酶。因此，部分學(xué)者認為，甲狀腺功能正常人群食用豆制品可增加甲減發(fā)病風(fēng)險，而接受甲狀腺激素替代治療的甲減患者在食用豆制品后應(yīng)增大藥物劑量。

既往研究顯示，在食用碘充足的地區(qū)，甲狀腺功能正常人群食用豆制品后血清甲狀腺功能無異常[7]。但也有一個特殊的例子是，如果給先天性甲減患兒食用大豆配方奶粉，應(yīng)適當(dāng)增加左甲狀腺素的治療劑量，從而保證患兒的甲狀腺素需求[8]。

在臨床實踐中，我們并沒有充分的理由要求成年甲減患者禁食豆制品，患者正常食用豆制品是合理的。

其他微量元素

硒

硒是一種可以影響甲狀腺素代謝的微量元素，富含于海鮮和動物器官之中，可以通過食用面包、谷物、肉類、家禽、魚類、雞蛋及堅果獲得。美國推薦的膳食中營養(yǎng)素供給標準為成人每日硒攝入55μg，容許上限為每日400μg。雖然硒毒性并不常見，但具有典型癥狀，如惡心、指甲變色變脆或脫落、脫發(fā)、疲勞、易怒以及口臭（通常為蒜味口臭）等。

一些研究表明，自身免疫性甲狀腺疾病患者補充硒有益于疾病改善，歐洲女性的甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病風(fēng)險增加也與硒缺乏有關(guān)[9]。在硒嚴重缺乏地區(qū)，每日允許硒補充量可達100μg[10]。但是，現(xiàn)有研究并不支持為治療Graves病、降低血清甲狀腺抗體濃度或維持正常甲狀腺功能而要求患者常規(guī)補充硒。

在臨床實踐中，我們一般不會僅僅因為甲狀腺疾病就要求患者補充硒。但基于歐洲甲狀腺協(xié)會和Graves眼病歐洲組的建議，我們會對Graves眼病患者進行為期6個月的硒補充，從而改善患者的癥狀和生活質(zhì)量[11]。

鋅、銅、鎂

目前，鋅、銅和鎂在甲狀腺素合成和代謝中的作用并不明確。一項Meta分析顯示，硒、銅和鎂與甲狀腺癌有關(guān)[12]。但美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（2011-2012）的結(jié)果提示，鋅、銅和硒與血清游離甲狀腺素或甲狀腺素總量的相關(guān)性結(jié)果并不一致[13]。鑒于這種情況，我們不建議僅為了改善甲狀腺功能而補充這些微量元素。

其他飲食建議

目前也有一些針對甲狀腺疾病的其他飲食建議，只是研究依據(jù)相對不足，我們在這里僅做簡要介紹。既往研究顯示，咖啡會降低口服左甲狀腺素的吸收，但咖啡、茶以及酒精對甲狀腺癌看起來并無影響[14]。維生素D對甲狀腺疾病的預(yù)防和治療作用也尚不清楚[15]。

有些學(xué)者主張無麩質(zhì)飲食、無糖飲食以及益生菌可以改善甲狀腺功能。一項小規(guī)模研究結(jié)果顯示，34位女性在無麩質(zhì)飲食6個月后，血清甲狀腺抗體濃度降低[16]。但相關(guān)研究的證據(jù)力度不足，尚有很多未能解決的問題，亟待開展更加深入的研究。