準媽媽的低甲狀腺素血癥有點小糾結

2019-03-11 來源：甲狀腺健康科普標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：準媽媽篩查甲狀腺功能后，化驗單里只有游離甲狀腺素（FT4）低于正常值，其它指標均正常。這種促甲狀腺激素（TSH）正常，FT4低于正常值的一種甲狀腺功能異常狀態(tài)，叫做低甲狀腺素血癥。

臨床工作中，經常碰到這樣的病患：準媽媽篩查甲狀腺功能后，化驗單里只有游離甲狀腺素（FT4）低于正常值，其它指標均正常。這種促甲狀腺激素（TSH）正常，FT4低于正常值的一種甲狀腺功能異常狀態(tài)，叫做低甲狀腺素血癥。如果同時甲狀腺自身抗體陰性，這種低甲狀腺素血癥則稱之為單純性低甲狀腺素血癥，有文獻報道其患病率患病率為1.6%，僅略低于亞臨床甲減（2%～3%）。

這是一種正常的生理現象還是病理過程？對母嬰健康有何影響？是否應采取臨床干預？這些疑問涉及產科和內分泌科學界爭議的熱點，還真有點小糾結。

糾結一：低甲狀腺素血癥之病因，是碘多了還是少了？

正方：碘缺乏（尿碘＜150μg/L）

孕期，母體必須合成更多的甲狀腺素（T4）來滿足自身和胎兒發(fā)育所需，原因有：

①血清中99%以上的T3、T4與甲狀腺素結合球蛋白（TBG）結合，以總T3、總T4的形式存在，孕期因雌激素增多TBG合成增加，總T3、總T4也相應升高，但具有生物活性的血清FT3、FT4卻平均減低10%～15%；

②妊娠后半期，Ⅲ型脫碘酶水平顯著增加，其功能是使T4脫碘形成反T3，導致低T3、高反T3，而反T3并不具有T3的生物活性；

③妊娠期腎小球率過濾增加，排碘增加，血清中無機碘濃度下降。所以，一旦碘缺乏，T4供小于求，很容易發(fā)生低甲狀腺素血癥。

反方：碘過量（尿碘≥500μg/L）或超足量（尿碘250～499μg/L）

文獻報道調查1154例妊娠8周以內的孕婦碘營養(yǎng)狀況與甲狀腺功能，發(fā)現妊娠早期孕婦的碘攝入超足量可以導致母體血清FT4顯著降低，與足量組相比，碘過量組低T4有增加趨勢，孕早期碘超足量和碘過量可以導致母體低甲狀腺素血癥的增加，其機制尚不清楚。

糾結二：低甲狀腺素血癥的診斷，誰說了算？

正方：看總T4

總T4低于1.5倍的正常人群參考范圍的下限。

反方：看FT4

FT4低于妊娠特異性參考值的第5個或第10個百分位點，TSH正常。前文已述，妊娠期甲狀腺激素代謝有所改變，勢必帶來血清甲狀腺功能指標參考范圍的變化。所以，需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標參考值。這是目前國際上最常采用的方法。也是2011年美國甲狀腺學會關于妊娠期及產后甲狀腺疾病診治指南和2012年中國妊娠期及產后甲狀腺疾病診治指南所推薦的標準。

糾結三：低甲狀腺素血癥對母體、子代影響如何？

正方：研究表明，妊娠期任何程度的甲狀腺功能減退，包括低甲狀腺素血癥，均可導致流產、先兆子癇、早產、臀位生產與胎兒死亡等發(fā)生率明顯增加。母親孕期的甲狀腺功能狀態(tài)可影響兒童運動和智力發(fā)展水平，尤其是認知和記憶能力。

反方：國外一項17298名妊娠期女性的研究發(fā)現，未發(fā)現低甲狀腺素血癥女性存在圍產期不良的妊娠結局，如妊娠期高血壓、胎盤早剝、新生兒窒息等患病情況。為此，研究者指出，低甲狀腺素血癥應是妊娠期的生理改變。不僅如此，此項研究亦發(fā)現單純低甲狀腺素血癥對妊娠結局或胎兒的生長沒有任何不良影響。

另外，有的文獻認為只有妊娠早期出現低甲狀腺素血癥才對胎兒的影響尤明顯。妊娠早期是胎兒腦的快速發(fā)育期，此時胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發(fā)育所需要的甲狀腺素主要來自于母體。因此，妊娠早期母體低甲狀腺素血癥是兒童早期認知發(fā)育延遲的危險因素，妊娠晚期并無影響。

糾結四：低甲狀腺素血癥如何干預？

正方：補充甲狀腺素

低甲狀腺素血癥不僅對孕產婦產生不良影響，而且對胎兒的神經系統(tǒng)發(fā)育造成損傷，通過積極干預治療可能改善妊娠結局和胎兒的神經功能發(fā)育及減少相關疾病的發(fā)生。應用左旋甲狀腺素治療無疑是最佳選擇。一旦于妊娠期出現低甲狀腺素血癥即應立即給予治療，以保證妊娠早期母體對胎兒甲狀腺素的供應，滿足胎兒需要。但是，今后仍需更多的大型多中心、隨機、對照研究，以進一步明確處理原則。

反方：補充碘

孕婦低甲狀腺素血癥通常是缺碘造成的，采取補碘治療是最恰當的。建議在妊娠早期，最好在妊娠前6～12周開始，筆者認為此時應該檢查尿碘明確碘營養(yǎng)狀況。世界衛(wèi)生組織建議，妊娠期和哺乳期婦女的碘攝人量至少為250μg/d。

美國甲狀腺學會建議妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎上再補碘150μg。補充甲狀腺素與否有待商榷，我國指南明確指出，單純性低甲狀腺素血癥（即甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥）對母嬰的不良影響證據不足，不常規(guī)推薦對其進行左旋甲狀腺素治療。

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