1、什么是甲狀腺癌，它與甲狀腺結(jié)節(jié)有什么關系？

甲狀腺結(jié)節(jié)是通過自檢、臨床大夫觸診或者經(jīng)超聲、CT等檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺異常的團塊樣組織。結(jié)節(jié)根據(jù)形成的原因不同分為：炎癥、良性腫瘤、惡性腫瘤等。甲狀腺癌是一種特殊的甲狀腺結(jié)節(jié)，由于它是由基因突變的、脫離機體免疫監(jiān)控的、具有侵襲性生長特點的惡性腫瘤，因此是對人體危害最大的一種疾病。

2、甲狀腺癌都有哪些癥狀？

早期的甲狀腺癌可以沒有任何癥狀，往往經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。晚期的甲狀腺癌由于侵犯了臨近組織或遠處轉(zhuǎn)移，可以出現(xiàn)相應的臨床癥狀：如甲狀腺原發(fā)病灶或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以觸及局部質(zhì)硬腫塊；腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可以出現(xiàn)聲嘶；腫瘤侵犯氣管可以導致咯血或者呼吸障礙；腫瘤侵及食道可以導致吞咽困難；腫瘤骨轉(zhuǎn)移可以導致疼痛；腫瘤肺轉(zhuǎn)移可以導致咯血或出現(xiàn)胸水等表現(xiàn)。

3、甲狀腺癌都有哪些檢查手段？

目前常用的檢查方法為：物理檢查（查體），B超，CT與核磁，F(xiàn)NA（細針穿刺細胞學病理）等檢查。查體一般可以發(fā)現(xiàn)1cm左右比較表淺的甲狀腺腫物及淋巴結(jié)。B超是目前甲狀腺癌首選的輔助檢查，具有無創(chuàng)、準確度高、可重復性好、價格低等優(yōu)點。有經(jīng)驗的超聲科大夫通過超聲診斷甲狀腺癌的準確率可以達到85%。CT與核磁對于侵犯范圍較廣的或者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌意義較大，尤其是判斷周圍臨近器官受累及淋巴結(jié)與血管之間的關系能否行手術治療是必不可少的檢查手段。目前FNA是最準確的術前檢查，診斷準確率可以達到90%。但是對于濾泡性腫瘤或者較大體積的腫瘤，準確率則有下降。對于這樣的腫瘤，術中冰凍病理更有意義。

4、甲狀腺癌的患者生化指標會有什么異常表現(xiàn)嗎？

甲狀腺癌是甲狀腺部分組織發(fā)生了生物學性狀的改變。剩下的組織還能維持正常的生理功能，因此甲狀腺癌患者甲功檢查往往可以是正常的。另一方面，甲狀腺屬于內(nèi)分泌器官，甲狀腺癌可以表現(xiàn)出內(nèi)分泌腫瘤的一些特性，比方與雌激素、降鈣素、癌胚抗原（CEA）、腫瘤特異性生長因子(TGSF)和甲狀腺球蛋白(Tg)等有一定的關系。這些指標的異?？梢蕴崾灸[瘤的存在，但不能據(jù)此作出診斷。

5、甲狀腺癌的發(fā)病有什么特點？與那些因素有關系?

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在許多國家和地區(qū)都呈逐年上升趨勢，成為備受關注的惡性腫瘤之一,研究表明，甲狀腺癌是近20年來增長速度最快的實體惡性腫瘤。甲狀腺癌好發(fā)于適齡期女性，其女性發(fā)病率大約為男性的3倍。

目前普遍認為，甲狀腺癌是遺傳因素、環(huán)境因素、電離輻射及社會心理因素、精神狀況等多重因素綜合作用的結(jié)果，但其確切的發(fā)病機制現(xiàn)在還不清楚。其中比較確切的因素為幼年時期遭受過電離輻射。因此我們現(xiàn)在還無法做到預防甲狀腺癌的發(fā)生。

6、甲狀腺癌與加碘鹽的關系，甲狀腺癌術后是否可以吃海鮮？

目前尚無明確的科學證據(jù)表明食鹽加碘或者碘攝入過量與甲狀腺腫瘤的發(fā)生有直接關系。有研究顯示，碘的長期過高或過低攝入均可導致腦垂體過度分泌促甲狀腺激素，而這會導致甲狀腺濾泡上皮細胞顯著增生，引起甲狀腺腫，最后突變成甲狀腺癌。在平原地區(qū)，正常飲食情況下，并不缺乏碘，因此可以適度使用一些低碘鹽或者無碘鹽。如果喜歡吃海鮮的話，術后還可以繼續(xù)食用，因為現(xiàn)在的研究還不能證實海鮮與甲狀腺癌發(fā)病有直接的關系。

7、甲狀腺癌的病理類型都有哪些？

甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡細胞和濾泡旁細胞的惡性腫瘤。其病理分型有4種:①乳頭狀甲狀腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）；②濾泡狀甲狀腺癌（follicularthyroidcancer，F(xiàn)TC）；③未分化甲狀腺癌（anaplasticthyroidcarcinoma）；④髓樣甲狀腺癌（medullarythyroidcarcinoma，MTC）。其中PTC和FTC被稱為分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC），DTC占所有甲狀腺癌的90%以上，30年生存率亦超過90%。在甲狀腺癌中還有一些少見類型，如鱗癌、淋巴瘤等。其中惡性程度最高的甲狀腺未分化癌一般發(fā)現(xiàn)就是晚期，很難有手術機會，生存期在6個月左右。因此，甲狀腺癌的病理類型既包括像乳頭狀癌、濾泡癌這樣預后好的“懶癌”，也包括未分化癌這種生長最迅速、預后最差的類型。

8、分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）的治療方法都有哪些？

目前，國內(nèi)外治療DTC患者的主要手段包括手術治療、促甲狀腺激素（tthyroidstimulatinghormone，TSH）抑制治療和碘-131內(nèi)放射治療三種，而分子靶向治療、放射治療、生物治療等治療手段近年來也發(fā)展較快。

9、分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）都有哪些手術方式？

規(guī)范的手術治療仍然是治療DTC最有效簡單的方式，根據(jù)手術方式的不同分為傳統(tǒng)開放式及微創(chuàng)（腔鏡、機器人）兩種手術方式。

傳統(tǒng)開放式手術是目前甲狀腺癌的主流方式。利用在頸部做一個3-20cm長的利用頸部皮膚橫紋做的“collar”切口，切除包括甲狀腺及周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在內(nèi)的病變組織。其優(yōu)勢在于方便處理一些較大的甲狀腺癌原發(fā)病灶和與血管粘連緊密、具有囊性變的側(cè)頸淋巴結(jié)，這些病變組織的處理在腔鏡及機器人手術中較為棘手。其缺點就是在頸部暴露部位遺留較為明顯的瘢痕，盡管我們手術中采用了精細皮下、皮膚對位，皮內(nèi)連續(xù)縫合等美容整形方法，由于病患體質(zhì)不同，有的瘢痕輕微，但有的也會瘢痕增生，導致較為明顯的瘢痕。當年輕、病變范圍局限的女性患者從手術的打擊中逐漸恢復時，往往為這些瘢痕苦惱。

近年來，內(nèi)鏡和機器人技術在甲狀腺治療領域的應用發(fā)展迅速。在內(nèi)鏡輔助下不僅可完整地將甲狀腺腺葉切除，還可清掃甲狀腺中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)，既可以完整地切除病灶又具有美容、微創(chuàng)的特點，在DTC的治療中起著越來越重要的作用。相對于傳統(tǒng)的開放手術，機器人甲狀腺手術病灶切除更加完整、手術切口更小更美觀、甲狀腺周圍的神經(jīng)及血管損傷更小，患者術后恢復快。但手術費用較高是其最大的缺陷，制約著臨床的推廣普及。

目前對于腔鏡及機器人手術還存在一些質(zhì)疑。主要在能否切凈病變組織和創(chuàng)傷大小問題上。其實，任何一個手術方式在不懂或者不熟練的外科大夫手中都是“巨創(chuàng)”手術。當一個外科大夫熟練掌握腔鏡技術及甲狀腺周圍局部解剖特征時，腔鏡技術就變成了一個真正的微創(chuàng)手術方式。由于腔鏡獨特的放大作用，可以清晰的發(fā)現(xiàn)細小的出血點、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)。有時候利用腔鏡做甲狀腺癌根治時，一塊紗布都濕不了，完全可以達到無血操作。在近期的腔鏡手術中，由于創(chuàng)傷小、滲出很少，通常我們也不常規(guī)放置引流。這樣患者術后可以更舒適，同時也進一步減少了瘢痕。對于一些側(cè)頸轉(zhuǎn)移不重、淋巴結(jié)沒有囊性變的甲狀腺癌，腔鏡手術是一個很好的選擇。就像20年前，膽囊手術都是開腹做，而現(xiàn)在即使在基層醫(yī)院，腔鏡下手術切除膽囊也是必備的基本技能。腔鏡下甲狀腺癌手術在精準切除腫瘤的同時做到頸部完全無瘢痕。對于未婚、對美學要求、生活質(zhì)量要求高的女性尤為適用。

10、分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）的切除范圍是多大？是否一定要行頸部淋巴結(jié)清掃術？

由于DTC預后很好，因此根治腫瘤及使患者獲得好的生存質(zhì)量應該是同等重要的。作為頭頸外科專業(yè)的大夫，對于甲狀腺的認識應比其他專業(yè)的更為深入。簡單來說，甲狀腺手術就是處理2個旁腺（甲狀腺上、下旁腺）、2個血管（甲狀腺上、下動脈）、2個神經(jīng)（喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)外側(cè)支）。對于風險低的甲狀腺癌，腺葉及峽部切除是一個最基本的范圍。而對于風險較高的甲狀腺癌，應行甲狀腺雙側(cè)葉全切術。過去采用的甲狀腺近全切除、次全切除應該被淘汰。甲狀腺如果沒有切凈，對術后治療是不利的。一是一旦復局部發(fā)再次手術，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺很難保留。另一個就是如果將來行碘-131治療，殘存的較多甲狀腺組織處理也是很困難的。一個好的甲狀腺專業(yè)大夫，應該有能力在保護2個旁腺及2個神經(jīng)的前提下，完全切除甲狀腺組織，使患者術后有較低的Tg水平。

在是否應行淋巴結(jié)清掃手術上，2015年ATA指南及其他的指南中有詳盡的說明，總的趨勢是相對保守了。對于明確有臨床轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應該毫不手軟，因為手術是處理這些淋巴結(jié)最簡單有效的方法。但對于一些臨床并未證實轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，尤其只是一些超聲發(fā)現(xiàn)但并不確定的淋巴結(jié)一定要區(qū)別對待。筆者曾經(jīng)遇到一個年輕患者，根據(jù)超聲報告“側(cè)頸III、IV區(qū)可見多個淋巴結(jié)，與頸內(nèi)靜脈關系密切，最大的1.7cm*0.5，皮髓質(zhì)分界不清，考慮為異常淋巴結(jié)”而行甲狀腺全切+雙側(cè)VI區(qū)清掃+側(cè)頸II、III、IV區(qū)淋巴結(jié)清掃術，術后病理報：甲狀腺乳頭狀癌，周圍呈橋本氏甲狀腺炎改變；側(cè)頸淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（0/17）。如果能更仔細的評估或者觀察一段時間，也許可以避免做這么大手術，在患者頸部留下一道長的傷痕。尤其是當甲狀腺癌合并甲狀腺炎的患者，淋巴結(jié)反應性增生的情況最為普遍，那么究竟要行多大范圍的清掃是要慎重考慮的。既不能過于保守，也不能過于擴大范圍。畢竟DTC預后好，生長速度慢，將甲狀腺原發(fā)病灶規(guī)范切除的前提下，對于臨床無法確定的側(cè)頸淋巴結(jié)完全可以進一步隨訪，使患者度過人生中的最美好青春年華，在隨訪過程中再確定是否需要進一步手術。確定是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)再做手術完全來得及。

11、分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）碘治療的原理是什么？什么情況下需要行碘治療？

人體的甲狀腺最主要的功能就是從體內(nèi)(主要來自我們的飲食)攝取碘，然后在甲狀腺腺體內(nèi)利用碘來合成甲狀腺激素，供我們?nèi)梭w使用。乳頭狀癌和濾泡狀甲狀腺癌是最常見的甲狀腺癌。這兩種癌的共同特點是，可以吸收碘，合成甲狀腺激素。當癌組織吸收了碘-131之后，就可以殺死甲狀腺癌細胞。

既然碘治療對于DTC是有效的，那是不是所有的甲狀腺癌術后都需要行碘治療呢？答案是否定的。碘治療的適應證強調(diào)了對高危因素的患者行碘治療，而對于無指征的低微患者則不需要行碘治療。碘-131治療的適應證包括：（1）有遠處轉(zhuǎn)移灶且有攝碘功能者；（2）局部病灶無法全部切除者；（3）有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有癌栓，或外包膜侵犯；（4）多發(fā)癌灶且所有癌灶直徑均<1cm，且無其他高危因素者，或者單個病灶最大直徑<1cm;包括濾泡癌的任何DTC，只要沒有其他危險因素如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、包膜侵犯、脈管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移等，且沒有甲狀腺殘留者，都無使用碘-131的必要。其他的一些情況則需經(jīng)過系統(tǒng)評估。總體上來說，DTC經(jīng)過了規(guī)范的手術治療后，只有很少一部分需要進行碘-131的治療。碘治療的不良反應與潛在危害包括治療后短期的輕微胃腸道不適、惡心、嘔吐、納差和頸部腫脹、疼痛感；少部分引起喉頭水腫、唾液腺功能受損、放射性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制和性腺抑制等較嚴重的毒副反應，甚至引起肺的纖維化。

12、分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）的內(nèi)分泌抑制治療的原理是什么？TSH應該控制到多少合適？

甲狀腺的主要調(diào)節(jié)機制是下丘腦-垂體-甲狀腺的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。其中以垂體促甲狀腺素(TSH)為重要,可影響甲狀腺活動的許多方面，尤其是甲狀腺激素的合成和分泌。普遍認為TSH在甲狀腺的發(fā)育中起主要作用。甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌術后接受甲狀腺素的治療的原因：一方面是糾正甲狀腺次全切除或全切除術后的甲狀腺功能低下。另一方面適量的甲狀腺素的攝入，促使TSH受抑，減少TSH的分泌對殘余甲狀腺癌組織的刺激，抑制腫瘤的生長和復發(fā)。特別在高危甲狀腺癌病組,抑制TSH的治療可使病人的無病生存率提高2~3倍[4]。

TSH分泌既受到抑制同時甲狀腺功能又要維持基本正常。通常TSH血濃度維持在0.1~0.5mU/L，但如果病人為高危病人，血TSH濃度應維持在低于0.01mu/L，對大多數(shù)病人來講，血TSH濃度維持在0.1mU/L或者正常值的低限是恰當?shù)?。目前常用的藥物為左旋甲狀腺素鈉，可以家畜中提取，亦可人工合成。常用劑量75~150ug/d。因不同病人的耐受性不同，每個病人的用量亦不完全相同，以病人能耐受的最大量為宜?？蓹z測血中T3、T4、TSH濃度,以指導甲狀腺制劑的用量。

應用甲狀腺素的副作用包括劑量過大時可出現(xiàn)甲亢癥狀，如心悸、多汗、神經(jīng)興奮。嚴重者可有嘔吐、腹瀉及發(fā)熱，甚至發(fā)生心絞痛、心力衰竭等。因此個人認為對于一些低風險的甲癌患者，TSH的控制不一定要很嚴格。服用方法為每日早飯前半小時頓服。因為甲狀腺激素的代謝緩慢，如果調(diào)整藥量的話，建議一個月后再復查甲功。另外，如果患者需要進行碘治療，則應在術前1-2個月停服甲狀腺素片，以耗竭體內(nèi)的甲狀腺激素，可以使碘治療取得更好的效果。

13、是什么甲狀腺癌的靶向治療？

大多數(shù)甲狀腺癌可通過手術、碘-131內(nèi)放射及促甲狀腺激素（TSH）抑制治療治愈，但對進展期髓樣癌，局部晚期放射碘難治性甲狀腺癌目前仍缺少有效治療方法。對于這類病人使用分子靶向藥物是近年甲狀腺癌治療的一大進步，并顯示出良好的應用前景。

甲狀腺癌分子生物學研究進展是靶向治療的基礎，其中與甲狀腺癌發(fā)病密切相關，較具有代表性的基因主要包括ret基因、ras基因、BRAF基因和VEGF基因等。這些基因的點突變、基因轉(zhuǎn)位或基因異常甲基化，激活細胞內(nèi)RAS/MAPK/ERK及PI3K/Akt信號通路，促進甲狀腺癌的發(fā)生，這些重要發(fā)現(xiàn)為甲狀腺癌分子靶向治療奠定了理論基礎，并使科學應用甲狀腺癌生物治療成為可能。

14、甲狀腺癌術后需要注意什么？多久可以恢復？

甲狀腺癌手術常見的并發(fā)癥為：出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下、血清腫、淋巴瘺及感染等。

術后6-8小時最常見的術后并發(fā)癥為出血。根據(jù)出血量的緩急和多少表現(xiàn)不同，可表現(xiàn)為引流管內(nèi)引流血液增多，傷口腫脹及皮膚、皮下的瘀斑，出血量較大時可出現(xiàn)心悸、脈速、口渴等早期失血性休克代償癥狀。通常需要緊急處理，將傷口開放，找到明確的出血點并結(jié)扎。

喉返神經(jīng)損傷早期就可以發(fā)現(xiàn)，術后患者立即出現(xiàn)聲嘶、喝水嗆咳等癥狀。但有時患者由于熱力或者其他原因的損傷，也可以表現(xiàn)為72小時后的漸進的聲嘶。這種情況通常可在2周-2個月內(nèi)自行恢復，其間可以用一些維生素B族或激素類口服藥。如果神經(jīng)離斷則恢復困難，往往3個月后需要對側(cè)聲帶過度活動進行代償，恢復后音量較小，聲音略低沉。

手術范圍較廣時，可以出現(xiàn)甲狀旁腺功能暫時低下，表現(xiàn)為手腳麻木，口周針刺感，重者可引起肌肉抽搐。需要立即補充鈣劑，輕者給予口服補鈣，重者需要靜脈里給鈣。通?？稍?個月內(nèi)恢復，如果超過6個月不能恢復，則定義為永久性甲狀旁腺功能低下，需要進一步評估及治療。

血清腫和淋巴瘺往往出現(xiàn)在術后的3-5天，根據(jù)程度需要進行相應的治療，輕者需要穿刺引流，重者需要再次手術封閉瘺口。感染出現(xiàn)在術后5天以后，極為少見，多半繼發(fā)于淋巴瘺等原因，需要抗炎及針對病因的治療。

甲狀腺癌根治術屬于精細的中型手術，在操作精細的前提下，患者往往可以很快痊愈。在發(fā)達國家，甲狀腺癌往往屬于日間手術，早晨住院，晚上出院。在創(chuàng)傷小、止血確定的情況下，往往可以不用放置引流，這樣可以明顯減少瘢痕形成，加速傷口的愈合。在筆者的手術中，很少需要放置引流。

患者完全康復后，需要定期來門診復查。在TSH的調(diào)整同時進行腫瘤的監(jiān)控。由于甲狀腺癌發(fā)展慢，有時甲狀腺癌的復發(fā)出現(xiàn)在手術后10年之久，甚至時間更久。因此，甲狀腺癌術后需要進行長久的隨訪及監(jiān)控。

15、甲狀腺癌復查過程中出現(xiàn)了新的淋巴結(jié)怎么辦？

淋巴結(jié)屬于免疫器官，全身可以多達8千枚淋巴結(jié)。頭頸部由于局部炎癥等原因刺激，經(jīng)?？梢员憩F(xiàn)為淋巴結(jié)增生。遇到這種情況不用過度擔心，專業(yè)的醫(yī)生可以根據(jù)這些淋巴結(jié)的臨床及影像學檢查作出初步的判斷。如果淋巴結(jié)呈圓形，失去了正常的靶環(huán)狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)出點狀鈣化、囊性變、淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失等惡性征象，往往提示出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，如果鑒定有困難，還可以通過組織病理學證實。即使甲狀腺癌出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般仍然有機會手術切除及進行碘治療。大多數(shù)的淋巴結(jié)定期隨訪即可。