甲狀旁腺功能減退癥是由于甲狀旁腺激素（PTH）合成或分泌不足，或血循環(huán)中無(wú)生物活性的PTH，或PTH靶器官不敏感等任何一個(gè)PTH產(chǎn)生效應(yīng)的環(huán)節(jié)障礙時(shí)，臨床上表現(xiàn)以手足搐搦、低血鈣、高血磷及血PTH水平降低為特征的臨床綜合征。

甲狀旁腺的重要作用

甲狀旁腺的主要功能是分泌甲狀旁腺激素（PTH），是人體內(nèi)調(diào)控鈣磷代謝的重要激素，主要作用包括促進(jìn)骨的吸收，使骨頭當(dāng)中的鈣釋放入血；促進(jìn)腎小管對(duì)尿鈣的重吸收，減少尿鈣的排出；活化體內(nèi)的維生素D，后者可增加腸道對(duì)鈣的吸收?？傮w來(lái)說(shuō)，PTH通過(guò)升高血鈣的作用來(lái)維持人體正常的鈣磷代謝過(guò)程。

甲狀旁腺損壞的后果與影響

臨床常見(jiàn)到因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)后傷及甲狀旁腺，或者因?yàn)樽陨砻庖邠p傷破壞了甲狀旁腺，甲狀旁腺分泌PTH減少甚至喪失，導(dǎo)致不同程度的的低鈣血癥。而鈣離子對(duì)維持神經(jīng)和肌肉組織正常興奮性起重要作用，血鈣濃度降低會(huì)使神經(jīng)和肌肉的興奮性異常增高，從而導(dǎo)致低血鈣性手足麻木、抽筋，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸肌痙攣而造成窒息。

甲狀旁腺功能減退怎么辦

1、一般治療

飲食上應(yīng)采用高鈣、低磷飲食，限制牛奶等乳制品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應(yīng)用能加重低血鈣的藥物，如避孕藥、糖皮質(zhì)激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥等制劑。另外，還應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果及高纖維素食物。

2、鈣劑治療

1）出現(xiàn)手足搐搦或抽搐時(shí)：必須用靜脈注射鈣劑治療，通常選用10％葡萄糖酸鈣。需注意的是，濃鈣溶液對(duì)靜脈有刺激，若溢出靜脈外可造成軟組織嚴(yán)重炎癥，故應(yīng)該用葡萄糖將鈣注射液稀釋，用5～10min緩慢靜脈注入，切忌直接推注，必要時(shí)可于1～2小時(shí)后重復(fù)使用。

2）如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/l，但無(wú)手足搐搦或只有輕微的神經(jīng)～肌肉癥狀，可以只口服鈣劑，每天鈣的入量3～6g，血鈣宜控制在2.13～2.25mmol/l；當(dāng)血鈣升至2.25～2.5mmol/l時(shí)，尿鈣排出為正常人3倍，容易發(fā)生泌尿系結(jié)石，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎衰竭。

3）甲旁減患者如經(jīng)治療后血鈣已有升高，但仍有神經(jīng)應(yīng)激性增高，則應(yīng)考慮到低鎂血癥的可能性，及時(shí)測(cè)定血鎂。如血鎂降低，需補(bǔ)鎂治療。

3、預(yù)后

1.調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。

2.保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。

3.保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。

4.避免寒冷刺激，注意保暖。

專家共識(shí)：甲狀旁腺功能減退癥的臨床治療

甲狀旁腺功能減退癥（HP）簡(jiǎn)稱甲旁減，是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)少或效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。其臨床特征有低鈣血癥、高磷血癥和由此引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高及軟組織異位鈣化等，同時(shí)PTH水平低于正?；蛱幱谂c血鈣水平不相應(yīng)的“正常”范圍。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)代謝骨病學(xué)組組織相關(guān)專家共同制定了《甲狀旁腺功能減退癥臨床診療指南》，介紹了急性低鈣血癥的處理以及HP及假性甲狀旁腺功能減退癥（PHP）的長(zhǎng)期治療。

臨床表現(xiàn)

低鈣血癥和高磷血癥是HP和PHP的臨床生化特征，是否出現(xiàn)臨床表現(xiàn)則取決于血鈣下降的速度、程度及其持續(xù)的時(shí)間。

急性低鈣血癥

術(shù)后迅速發(fā)生的低鈣血癥可以出現(xiàn)急性低鈣血癥相關(guān)癥狀，典型表現(xiàn)為手足搐搦，有時(shí)可伴喉痙攣和喘鳴，甚至驚厥或癲癇樣發(fā)作。

長(zhǎng)期表現(xiàn)

HP導(dǎo)致的慢性低鈣血癥患者可能沒(méi)有癥狀，除非血鈣濃度降低到一定嚴(yán)重程度而出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增加。高血磷通常無(wú)癥狀，但慢性高血磷會(huì)在血管、神經(jīng)、腎臟等器官的軟組織發(fā)生異位礦化，從而永久損害這些器官的功能。許多HP患者伴隨慢性低鎂血癥，可能加重其臨床癥狀。

肌肉、神經(jīng)和精神表現(xiàn)

患者可表現(xiàn)疲乏，四肢及口周麻木。神經(jīng)肌肉興奮性增高出現(xiàn)肌肉痙攣（有時(shí)疼痛），表現(xiàn)為手足搐搦、喉痙攣和哮鳴，支氣管痙攣和哮喘。

外胚層營(yíng)養(yǎng)不良

可出現(xiàn)皮膚干燥、浮腫且粗糙。其他皮膚表現(xiàn)包括毛發(fā)粗糙、脆弱和稀疏伴斑禿，以及具有特征性橫溝的脆甲癥。這些異常表現(xiàn)與低鈣血癥的嚴(yán)重程度及病程長(zhǎng)短有關(guān)，待血鈣恢復(fù)正常可逆轉(zhuǎn)。

眼部表現(xiàn)

可引起白內(nèi)障及角結(jié)膜炎，也可出現(xiàn)視乳頭水腫和角膜鈣化。

胃腸道癥狀

可有長(zhǎng)期便秘，發(fā)作性腹部絞痛或伴有脂肪瀉。

心血管系統(tǒng)

長(zhǎng)期嚴(yán)重的HP可導(dǎo)致充血性心力衰竭、胸痛、心律失常，心電圖出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯、長(zhǎng)Q-T間期和ST-T改變。

骨骼

HP患者存在不同程度的骨骼異常。與正常對(duì)照相比，特發(fā)性或術(shù)后HP患者BMD可能增加。先天性甲狀旁腺功能減退綜合征患者可能有骨質(zhì)硬化、骨皮質(zhì)增厚和顱面骨畸形等改變。PHP患者的BMD改變則具有異質(zhì)性，從類似HP的BMD升高、正常到類似原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的纖維囊性骨炎等均有報(bào)告。

牙齒異常

當(dāng)?shù)外}血癥出現(xiàn)在發(fā)育早期時(shí)，可引起牙齒異常，包括牙齒發(fā)育不良、牙萌出障礙、牙釉質(zhì)及牙根形成缺陷、齲齒磨損等。早期治療低鈣血癥可逆轉(zhuǎn)這些變化。

高鈣尿癥及腎臟并發(fā)癥

患者處于低鈣血癥時(shí)尿鈣水平也偏低，但由于PTH促進(jìn)腎小管鈣重吸收的作用缺失，使得HP患者的尿鈣排泄相對(duì)較高，在鈣和維生素D補(bǔ)充治療過(guò)程中，隨著血清鈣水平恢復(fù)正常，容易發(fā)生高鈣尿癥，導(dǎo)致腎結(jié)石、腎鈣沉著癥，甚至引起慢性腎功能不全。

伴發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)

由于其他的一些疾病或者綜合征可以導(dǎo)致HP，因此可出現(xiàn)伴發(fā)疾病的相關(guān)癥狀和體征，包括聽(tīng)覺(jué)喪失、腎功能異常、先天性畸形、身材矮小、免疫缺陷、心臟畸形、骨骼畸形等。

PHP和PPHP的特殊臨床表現(xiàn)

PHP的臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，部分患者的血鈣近于正常，癥狀隱匿。PPHP僅表現(xiàn)為AHO體型，不伴有HP的生化異常。

診療流程

治療

急性低鈣血癥的處理

處理原則

補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標(biāo)為將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥；同時(shí)，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。

補(bǔ)充鈣劑

對(duì)有手足抽搐等低鈣血癥癥狀及體征的患者，均需積極采取靜脈補(bǔ)鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注（90～180mg元素鈣，10～20min），通常癥狀立即緩解；如果癥狀復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)。

對(duì)于癥狀反復(fù)多次出現(xiàn)難以緩解者，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補(bǔ)充大約500～1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL（930mg元素鈣）稀釋于5%葡萄糖液1000mL內(nèi)按每小時(shí)50mL（45mg元素鈣，不超過(guò)元素鈣4mg/kg體質(zhì)量為宜）的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內(nèi)元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過(guò)20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。

避免輸液外滲，刺激周圍軟組織；輸液期間定期復(fù)查血鈣，避免血鈣水平過(guò)高。維持血清鈣2.0mmol/L左右即可。若發(fā)作嚴(yán)重，可短期內(nèi)輔以地西泮或苯妥英鈉肌肉注射，以迅速控制搐搦與痙攣。如低血鈣仍然不能糾正，癥狀不能緩解，可同時(shí)口服每日1000～2000mg元素鈣。

使用活性維生素D

由于HP患者缺乏PTH，活性維生素D的生成受阻，需要給予活性維生素D才能迅速糾正腸鈣的吸收障礙，骨化三醇常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服，起效快，口服3～6h后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為5～8h。

糾正低鎂血癥

低鎂血癥常與低鈣血癥并存，低鎂血癥時(shí)PTH分泌和生理效應(yīng)均減低，使低鈣血癥不易糾正。嚴(yán)重低鎂血癥（低于0.4mmol/L）患者可出現(xiàn)低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補(bǔ)充鈣劑和應(yīng)用維生素D的同時(shí)，尤其病程長(zhǎng)、低血鈣難以糾正者，予以補(bǔ)鎂，有助提高療效。

給予10%硫酸鎂10～20mL緩慢靜脈注射（10～20min），如血鎂仍低，1h后還可重復(fù)注射；肌肉注射容易產(chǎn)生局部疼痛和硬結(jié)，一般較少使用。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10～14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內(nèi)鎂補(bǔ)充適量的指標(biāo)。

HP及PHP的長(zhǎng)期治療

HP及PHP常規(guī)長(zhǎng)期治療是口服鈣劑、活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。該治療原理是通過(guò)大劑量鈣和活性維生素D或其類似物提高腸內(nèi)鈣吸收，進(jìn)而糾正因腸鈣吸收減少和腎臟鈣排泄率增加所致的低鈣血癥。

治療目標(biāo)

（1）減輕低鈣血癥所產(chǎn)生的癥狀；（2）對(duì)于HP患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，PHP患者維持血鈣在正常范圍；（3）維持血磷在正?；蚵愿撸唬?）避免或減少高尿鈣的發(fā)生；（5）維持鈣磷乘積在55mg2/dl2或4.4mmol2/L2以下；（6）防止腎臟等軟組織的異位鈣化，如腎結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積。對(duì)于PHP患者，尤其是PHPIb型患者，建議盡量控制血PTH水平在正常范圍內(nèi)，以避免或減輕骨骼病變。

鈣劑

以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時(shí)服用較好。而枸櫞酸鈣雖含元素鈣較碳酸鈣低，但其解離不需要胃酸，任何時(shí)間都可服用，尤其適用于胃酸較少者，包括長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑的患者。在不良反應(yīng)方面，碳酸鈣容易引起便秘，而枸櫞酸鈣不易引起便秘。其他種類的鈣劑包括葡乳醛酸鈣、葡萄糖酸鈣和乳酸鈣含鈣量較低（分別為6.6%、9%和3%），一般不常用于HP的治療。每次補(bǔ)元素鈣500～1000mg，2～3次/d。

活性維生素D或其類似物

維生素D的活性代謝產(chǎn)物為1，25（OH）2D，具有促進(jìn)腸鈣吸收和骨轉(zhuǎn)換的生理作用，由于PTH刺激25OHD-1α-羥化酶的合成，PTH的缺乏或作用障礙將導(dǎo)致維生素D活化障礙，因此活性維生素D與鈣劑合用是治療HP的重要手段。

骨化三醇

一般服藥1～3d后可見(jiàn)血鈣上升，用量為0.25μg/d至2μg/d，相當(dāng)于體內(nèi)每日產(chǎn)生1，25（OH）2D的量，必要時(shí)每日用量可超過(guò)2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用。如有條件，在使用活性維生素D期間，可檢測(cè)血清1，25（OH）2D水平，以判斷是否存有依從性差或腸道吸收不良。

1α-羥基維生素D（阿法骨化醇）和雙氫速甾醇

為活性維生素D類似物，可作為骨化三醇的替代品，它們分別在肝臟轉(zhuǎn)化為1，25（OH）2D和25羥基雙氫速甾醇而發(fā)揮作用。阿法骨化醇也是在服藥后1～3d后出現(xiàn)血鈣上升，但作用時(shí)間較骨化三醇長(zhǎng)，為5～7d。而雙氫速甾醇起效較慢，在服藥4～7d后可見(jiàn)血鈣上升，作用時(shí)間比阿法骨化醇更長(zhǎng)，為7～21d。阿法骨化醇的常用劑量為0.5～3.0μg/d，雙氫速甾醇的常用劑量為0.2～1.0mg/d。由于骨化三醇作用時(shí)間短，如治療期間血鈣過(guò)高，停藥后血鈣很快回降，而雙氫速甾醇作用時(shí)間長(zhǎng)，一旦發(fā)生高鈣血癥，停藥后血鈣回降較慢，阿法骨化醇介于兩者之間。

普通維生素D

普通維生素D在肝臟羥化后轉(zhuǎn)變?yōu)?5OHD，后者半衰期較長(zhǎng)（2～3周），25OHD在高濃度時(shí)，也能激活維生素D受體。在用活性維生素D的同時(shí)，需補(bǔ)充普通維生素D，將25OHD維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為PTH非依賴性腎外組織合成1，25（OH）2D提供足夠底物，以充分利用腎外組織產(chǎn)生1，25（OH）2D的能力。普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相似。本指南建議將25OHD維持在75nmol/L以上。

如無(wú)法得到活性維生素D或其類似物，或無(wú)法承受其費(fèi)用，可考慮用價(jià)格較便宜的普通維生素D代替，但需使用中毒劑量才能達(dá)到療效，值得注意的是，如25OHD在脂肪組織中蓄積過(guò)多，釋放入血時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重高鈣血癥，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此用中毒劑量的普通維生素D代替活性維生素D或其類似物時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣，慎防高鈣血癥的發(fā)生。

妊娠及哺乳期的HP及PHP患者，建議應(yīng)用活性維生素D及其類似物聯(lián)合鈣劑維持血鈣水平。

其他輔助治療

噻嗪類利尿劑能增加腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣的重吸收，從而減少尿鈣排泄，針對(duì)大劑量鈣劑和活性維生素D或其類似物所致的高尿鈣，噻嗪類利尿劑常作為一種輔助治療方法。低鹽飲食能增強(qiáng)噻嗪類利尿劑的作用。

噻嗪類利尿劑一般在服藥第3～4天可見(jiàn)血鈣上升。

雙氫克尿塞的常用劑量為25～100mg/d，由于該藥半衰期較短，常需分兩次服用。

氯噻酮為另一種噻嗪類利尿劑。需注意的是，用噻嗪類利尿劑提升血鈣時(shí)所需劑量較大，而大劑量又容易引起低鉀、低鎂和低鈉血癥，因此，常需聯(lián)合補(bǔ)鉀，或與保鉀保鎂利尿劑如阿米洛利聯(lián)用，以防止低鉀和低鎂血癥的發(fā)生。

如并發(fā)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（APS-1型），則不建議使用噻嗪類藥物，以免出現(xiàn)低鉀血癥。由鈣受體失活性突變所致的低鈣血癥患者常伴有低鎂血癥，也不建議使用噻嗪類藥物。另外，在患者并發(fā)有其他疾病而需要用利尿劑時(shí)，建議選用噻嗪類利尿劑，而不是袢利尿劑。

除非發(fā)生嚴(yán)重高磷血癥，磷結(jié)合劑或低磷飲食常無(wú)必要。對(duì)于鈣受體失活性突變所致的低鈣血癥患者，由于尿鎂丟失過(guò)多，常需補(bǔ)充鎂劑。

癲癇的治療

建議癲癇發(fā)作時(shí)予以常規(guī)的抗癲癇治療，同時(shí)針對(duì)HP治療，在血鈣水平達(dá)標(biāo)后逐漸減少抗癲癇藥物，部分患者可以停用抗癲癇藥物。

HP常并發(fā)白內(nèi)障，需手術(shù)治療。

HP患者常有骨微結(jié)構(gòu)異常和BMD升高，其臨床意義并不確定，不需特異性的治療。

隨訪監(jiān)測(cè)

治療期間，需監(jiān)測(cè)血鈣（用白蛋白水平校正）、血磷和血肌酐，在藥物劑量調(diào)整期間每周至每月檢測(cè)上述指標(biāo)，藥物劑量穩(wěn)定后每半年檢測(cè)上述指標(biāo)及尿鈣和尿肌酐；PHP患者還需監(jiān)測(cè)血PTH水平。

常規(guī)治療往往因治療不足導(dǎo)致長(zhǎng)期肌肉抽搐或治療過(guò)度導(dǎo)致高血鈣或高尿鈣，因此需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣。盡管HP患者空腹血鈣的目標(biāo)值較為明確，但由于個(gè)體差異，可根據(jù)臨床癥狀進(jìn)一步調(diào)整目標(biāo)血鈣的水平。

HP患者可出現(xiàn)異位鈣化和腎結(jié)石，但很難區(qū)分是由于HP本身所致還是治療藥物引起，一般認(rèn)為，只有高劑量的鈣劑和維生素D才有可能引起異位鈣化和腎結(jié)石。對(duì)于HP，治療前常需行腎臟超聲或CT檢查以確定是否存有腎結(jié)石或鈣質(zhì)沉著癥，治療期間可每5年重復(fù)一次檢查，如臨床癥狀出現(xiàn)變化，可將檢查提前。

科普教育

需重視科普教育，讓患者了解HP及PHP的病理生理、臨床表現(xiàn)和治療方面的一些知識(shí)，特別是讓患者及家人了解定期檢查隨訪的重要性，重視高尿鈣的危害，理解24h尿鈣等一些繁瑣檢查的必要性，以預(yù)防或延緩長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生。