頸部巨大甲狀腺腫瘤患者需接受全身麻醉，如果是你，你會怎樣實施麻醉？

針對頸部甲狀腺腫瘤，患者可以選擇保守治療，也可以選擇手術(shù)治療；手術(shù)治療時根據(jù)病情患者可以選擇微創(chuàng)治療，但有時患者不得不接受通常的手術(shù)治療；手術(shù)治療時，患者可以選擇局部區(qū)域神經(jīng)阻滯，但有時不得不接受全身麻醉，比如：頸部巨大甲狀腺腫瘤。這時，麻醉如何實施？

頸部巨大甲狀腺腫瘤患者術(shù)前正確評估氣道，不容忽視

頸部巨大甲狀腺腫瘤常壓迫周圍鄰近的組織器官，如氣管、食管、動脈、靜脈及喉返神經(jīng)等。

如壓迫一側(cè)氣管，可使氣管向健側(cè)移位或扭曲，如壓迫雙側(cè)氣管，則使氣管前后徑變狹窄，管腔呈扁平狀。

氣管受壓的程度與腫瘤的大小和質(zhì)地有關(guān)，腫瘤愈大，質(zhì)地俞硬則壓迫俞嚴(yán)重，嚴(yán)重時病人出現(xiàn)呼吸困難，一些病人甚至可出現(xiàn)強(qiáng)迫體位，因為在此體位下，氣管受壓及呼吸困難的程度較輕。

此外，由于氣管壁長期受壓而軟化，在全麻快速誘導(dǎo)后或術(shù)后可因氣管塌陷而出現(xiàn)窒息。因此，對這類病人的麻醉，充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備至關(guān)重要。

頸部巨大甲狀腺腫瘤患者術(shù)前如何正確詳細(xì)的評估氣道？

首先，仔細(xì)詢問病史，了解頸部腫塊對周圍鄰近組織器官。特別是氣管是否有壓迫，有無強(qiáng)迫體位等。

其次，通過視診、觸診、間接喉鏡檢查和頸胸部前后位及側(cè)位X線片進(jìn)一步評估氣管受壓、移位及狹窄的程度，正常成人氣管直徑約15mm，直徑＜8mm可發(fā)生輕度呼吸困難。動脈血?dú)庵悼煞从巢∪耸欠翊嬖谌毖趸蚨趸夹罘e。

此外，訪視病人時，可將病人置于甲狀腺手術(shù)體位，即頸部墊高，頭過度后仰平臥位，觀察有無呼吸困難及憋氣。

同時，應(yīng)了解有無聲帶麻痹，如果有，是一側(cè)還是雙側(cè)。并對病人做好解釋工作，以取得病人在麻醉過程中的配合。

頸部巨大甲狀腺腫瘤患者如何行麻醉誘導(dǎo)和管理？

對于頸部巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管者以選擇氣管內(nèi)插管全麻為宜。插管時要求氣管導(dǎo)管前端越過氣管受壓部位。

①導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)管的長度和粗細(xì)，可根據(jù)X線上所顯示的氣管受壓的位置、管腔狹窄的程度、扭曲情況等，選擇質(zhì)地富有彈性的合適導(dǎo)管。鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管被大多數(shù)麻醉醫(yī)生所喜歡，如有明顯的氣管壓迫，推薦使用鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。

②病人體檢時嚴(yán)重呼吸困難的病人，不能平臥，亦不能過度后仰，可取頭高位，甚至于半坐位進(jìn)行插管。

③插管方法可采用適度鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸于表面麻醉下清醒插管，比較安全，麻醉前做好解釋工作，取得病人的配合。

對于聲門顯露困難者，可借助纖維光導(dǎo)支氣管鏡完成插管術(shù)。對于不合作的病人或小兒，如估計聲門可以顯露，亦可采用基礎(chǔ)麻醉（小兒）或全身麻醉誘導(dǎo)下插管。

但應(yīng)注意誘導(dǎo)過程中由于使用肌松藥，甲狀腺可進(jìn)一步壓迫氣管，因氣管軟化、喉痙攣等發(fā)生呼吸道梗阻或窒息，以及因聲帶麻痹而發(fā)生誤吸。插管時動作需溫柔，避免創(chuàng)傷性插管操作引起喉頭水腫。

頸部巨大甲狀腺腫瘤患者手術(shù)結(jié)束，拔除氣管導(dǎo)管時應(yīng)注意什么？

手術(shù)結(jié)束拔管后主要防止由于氣管軟化發(fā)生氣管塌陷。除應(yīng)掌握一般氣管拔管指征外，對懷疑有氣管軟化者，可以較長時間地保留氣管導(dǎo)管或作預(yù)防性的氣管造口。如果在拔管過程中發(fā)生氣管塌陷，可將退至聲門的導(dǎo)管重新插入氣管內(nèi)保留或作氣管造口術(shù)。氣管重建可能需要后期進(jìn)行。

這例患者的麻醉，你如何處置？

患者，女性，46歲，54kg，于14年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右頸部隆起，約核桃大小，不伴疼痛，未予特殊處理，腫物逐漸增大，近一個月來偶有憋悶感。

行頸胸CT檢查提示：右頸部軟組織密度灶，考慮腫瘤性病變；胸壁CT無異常。為求進(jìn)一步診治，門診以“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”收入院。否認(rèn)藥物過敏史和家族遺傳史，無心肺肝腎等疾病史。

術(shù)前體格檢查：一般狀態(tài)好，神清。T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。心肺聽診無異常。右頸部可見一巨大不規(guī)則包塊突出，大小約11cm×10cm，表面皮膚無紅腫，無頸靜脈怒張，包塊質(zhì)地韌，局部觸診囊性感，活動度差，邊界尚清，可隨吞咽上下移動。右鎖骨上方可見一包塊，約頸動脈體瘤患者大小，質(zhì)軟，邊界尚清，可活動。頸軟，氣管左偏。張口度6.5cm，咽腔分級I級。

頸部超聲：右頸部107×81mm囊實混合性腫物聲像，惡性待排；左頸部多個腫大淋巴結(jié)。

頸胸部CT：右頸部軟組織密度灶，考慮腫瘤性病變；胸壁CT無異常。

胸部X線檢查示：右頸部占位性病變，氣管右側(cè)壁明顯受壓，活動度變小（氣管軟化試驗）。

心電圖及實驗室生化檢查結(jié)果無明顯異常。

當(dāng)時的麻醉實況

患者擬于氣管插管全身麻醉下行右頸部腫物切除術(shù)。術(shù)前半小時，肌肉注射Luminal0.1g和Atropine0.5mg。

入手術(shù)室神志清楚，精神安定，常規(guī)給氧和心電監(jiān)護(hù)。ECG正常，BP120/60mmHg，HR75bpm，SpO2100%。

以丙泊酚100mg、維庫溴胺6mg和芬太尼0.2mg行全麻誘導(dǎo)，手法控制呼吸快速給氧去氮，兩分鐘后經(jīng)口明視下試插6.5號氣管導(dǎo)管，聲門暴露較困難，導(dǎo)管剛通過聲門后遇到阻力不能前進(jìn)，遂拔出導(dǎo)管繼續(xù)手法控制呼吸，此時氣道阻力很大，不能有效通氣，胸廓不起，立即口腔吸引，血性分泌物較多，勉強(qiáng)輔助呼吸，緊急氣管切開術(shù)，通過氣管造口插入6.0號鋼絲氣管導(dǎo)管，接呼吸機(jī)行控制呼吸。整個氣管插管過程可以勉強(qiáng)做手法控制呼吸，病人SpO2維持在95%以上。之后麻醉手術(shù)順利。

術(shù)中病理示：右甲狀腺乳頭瘤伴上皮鱗化?？紤]腫瘤已侵犯血管、氣管和周圍組織，行甲狀腺癌姑息性切除術(shù)。

術(shù)畢病人完全清醒，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，氣管導(dǎo)管換成氣管套管，安返病房。