美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）、美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）和意大利內(nèi)分泌協(xié)會（AME）聯(lián)合發(fā)布了“甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南”的重要更新，該指南于5月25日在線發(fā)表在EndocrinePractice上。

AACE/ACE/AME曾于2006年首次聯(lián)合發(fā)布甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南，并于2010年進行了第一次更新。2016年的此次更新結(jié)合了最新的科學(xué)證據(jù)、新的工具和治療方式，包括基于超聲對惡性腫瘤風(fēng)險進行分層、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢的適應(yīng)證、活檢樣本分類、免疫細(xì)胞化學(xué)和分子檢測、治療策略和隨訪策略等。

更新的指南與2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）發(fā)布的“成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌治療指南”大致相同，但較之前者更詳細(xì)，也存在一些細(xì)微差異：ATA發(fā)布的指南重點在于“甲狀腺癌”，而AACE/ACE/AME更新的指南重點在于“甲狀腺結(jié)節(jié)”。

AACEvsATA甲狀腺結(jié)節(jié)管理差異對比

1.風(fēng)險分層：

基于超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和特點，AACE將其惡性腫瘤風(fēng)險分為：低、中、高三類；ATA則將其分為五類：良性、非常低、低、中、高。

2.活檢：

ATA指南建議對直徑＞1cm的結(jié)節(jié)進行活檢，至于更小的結(jié)節(jié)，就算可疑癌，也只是密切隨訪；AACE指南對活檢的限制相對較少，對于直徑＜1cm的可疑癌結(jié)節(jié)建議進行細(xì)針抽吸活檢，針對直徑＜5mm的結(jié)節(jié)采用密切監(jiān)測取代活檢。

3.分子標(biāo)志物：

檢測甲狀腺癌的分子標(biāo)志物一直備受爭議。ATA指南建議，如果細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)不典型，可以進行甲狀腺癌分析標(biāo)志物檢測；AACE的措施更為謹(jǐn)慎：目前還不能僅通過單一的細(xì)胞化學(xué)或遺傳標(biāo)志物排除惡性結(jié)節(jié)的可能，還應(yīng)結(jié)合臨床數(shù)據(jù)、超聲等成像技術(shù)結(jié)果一起考慮，做出最優(yōu)的甲狀腺結(jié)節(jié)管理策略。

AACE指南的其他要點梳理

1.活檢樣本的5種分類：診斷不明、良性、不確定、可疑惡性、惡性，其中不確定的病變需要對其惡性腫瘤風(fēng)險進行更準(zhǔn)確的風(fēng)險分層；

2.大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都沒有治療的必要，也不推薦采用左旋甲狀腺素(LT4)抑制治療；

3.經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI)是良性囊性病變復(fù)發(fā)的一線治療選擇；對固體或混合癥狀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，可選擇超聲引導(dǎo)下熱消融治療；

4.對惡性或可疑惡性的治療仍為手術(shù)治療；

5.隨著科學(xué)技術(shù)的進步，有時候很小的結(jié)節(jié)經(jīng)過檢查之后都會讓醫(yī)生做出“手術(shù)”的決策，因此指南指出，治療需要個體化，避免過度治療。

甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險增加的相關(guān)因素

1.頭頸輻射史；

2.甲狀腺髓樣癌、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤或乳頭狀甲狀腺癌家族史；

3.＜14歲或＞70歲；

4.男性；

5.結(jié)節(jié)在不斷長大；

6.質(zhì)硬結(jié)節(jié)；

7.頸部淋巴結(jié)腫大；

8.固定結(jié)節(jié)；

9.持續(xù)存在發(fā)聲困難、吞咽困難或呼吸困難。

妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)

1.建議行FNA；

2.不能使用放射性藥物；

3.妊娠后半期TSH低于正常，可推遲到分娩和母乳喂養(yǎng)停止后行放射性核素甲狀腺掃描；

4.孕期不推薦TSH抑制LT4治療；

5.缺碘地區(qū)孕婦應(yīng)注意補碘；

6.孕期甲狀腺結(jié)節(jié)增長過快或出現(xiàn)癥狀，需要超聲密切隨訪，必要時行FNA；

7.若FNA細(xì)胞學(xué)結(jié)果顯示不確定，建議超聲監(jiān)測至分娩后再手術(shù)；

8.孕早期或孕中期診斷的甲狀腺惡性腫瘤，應(yīng)在孕中期手術(shù)治療；

9.出現(xiàn)甲狀腺外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在孕中期手術(shù)治療；

10.孕晚期診斷的甲狀腺惡性腫瘤，若沒有出現(xiàn)侵襲性，應(yīng)在產(chǎn)后手術(shù)；

11.手術(shù)推遲到產(chǎn)后的可疑惡性或惡性甲狀腺病變患者，推薦TSH維持在正常水平的下限進行治療。

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)

1.兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和治療與成人相似；

2.鑒于兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性發(fā)病率更高，對“冷”和“熱”結(jié)節(jié)的治療應(yīng)考慮手術(shù)。