甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。

甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率受檢查方法的影響，一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3%-7%，高清晰甲狀腺B型超聲檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高達(dá)20%-70%。甲狀腺結(jié)節(jié)中良性居多，惡性病變比例很少，只占其中的5%左右。

病因

甲狀腺結(jié)節(jié)病因有多種，可分為良性和惡性兩大類(lèi)。

1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

各種原因，包括碘過(guò)高或過(guò)低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺素合成酶缺陷等，導(dǎo)致了甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，結(jié)節(jié)形成。

2.腫瘤性結(jié)節(jié)

甲狀腺良性腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、Hürthle細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴瘤等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞腫瘤惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。

3.囊腫

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血導(dǎo)致囊腫形成。部分甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌也可發(fā)生囊性變。少數(shù)囊腫為先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余所致。

4.炎癥性結(jié)節(jié)

急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。

單純性甲狀腺腫的組織病理變化主要是組織的增生退行性變。因甲狀腺激素的不足（缺碘等因素）反饋引起促甲狀腺激素（TSH）的過(guò)度分泌刺激甲狀腺組織造成的，是一種代償性的作用，這種增生現(xiàn)象不一定彌漫到甲狀腺的全部，往往只限于一部分，這種變化如果及時(shí)治療可恢復(fù)正常組織形態(tài)。部分區(qū)域增生的原因可能是甲狀腺組織的不同區(qū)域?qū)SH敏感度不一樣。

如果不及時(shí)治療病變繼續(xù)發(fā)展，濾泡腔內(nèi)蓄積膠質(zhì)體，濾泡上皮細(xì)胞變形，組織細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死、鈣化、纖維化和囊性變等一系列病理變化，最終形成膠體結(jié)節(jié)，也叫結(jié)節(jié)，就是甲狀腺內(nèi)?？捎|到的腫塊，一旦變成這樣的膠體結(jié)節(jié)，就無(wú)法恢復(fù)原來(lái)的組織形態(tài)，周?chē)?xì)胞繼續(xù)破壞，結(jié)節(jié)就繼續(xù)增大，其余部位小結(jié)節(jié)又再不斷形成，因而甲狀腺形成大小不同的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)繼續(xù)增多、增大，對(duì)周?chē)鞴佼a(chǎn)生各種壓迫癥狀，出現(xiàn)復(fù)雜的臨床癥狀。

輔助檢查

優(yōu)先檢查：

1.血清促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清行血清TSH和甲狀腺激素水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正?；蛏哒?。即甲狀腺惡性腫瘤患者絕大多數(shù)甲狀腺功能正常。如果血清TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類(lèi)結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性。

2.甲狀腺自身抗體

血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平是檢測(cè)橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一，特別是血清TSH水平增高者。

85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高；但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。

3.甲狀腺超聲檢查

所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它不僅可用于結(jié)節(jié)性質(zhì)的判別，也可用于超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查。

檢查報(bào)告應(yīng)包括結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：

①純囊性結(jié)節(jié)；

②由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。

而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：

①實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；

②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；

③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；

④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；

⑤同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門(mén)消失或囊性變等。

值得注意的是，目前研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。

可選檢測(cè)：

1.甲狀腺球蛋白（Tg）水平

甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌。多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）等。血清Tg對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性沒(méi)有幫助。

2.血清降鈣素水平

有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。血清降鈣素水平明顯升高提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。

MRI和CT檢查

在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。

擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查，顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的I131顯像檢查和I131治療，CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。

不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。

甲狀腺核素顯像

受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時(shí)，甲狀腺131I或99mTc核素顯像可判斷某個(gè)（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活檢（fineneedleaspirationbiopsy,FNAB）。

直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺I(mǎi)131或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。

細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）

術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。超聲引導(dǎo)下FNAB可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確率。

術(shù)前通過(guò)FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83%（65-98%），特異度為92%（72-100%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為75%（50-96%），假陰性率為5%（1-11%），假陽(yáng)性率為5%（0-7%）。FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤。因此，術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：

①經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；

②超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；

③根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。

直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：

①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；

②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；

③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；

④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；

⑤18F-FDGPET顯像陽(yáng)性；

⑥伴血清Ct水平異常升高。

與觸診下FNAB相比，超聲引導(dǎo)下FNAB的取材成功率和診斷準(zhǔn)確率更高。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。

根據(jù)國(guó)際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，建議在判定FNAB結(jié)果方面采用以下分類(lèi)。

甲狀腺癌分子標(biāo)記物檢測(cè)

前瞻性研究證實(shí)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcancer,PTC）的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制定個(gè)體化的診治方案。

治療

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（radioiodine,RAI）治療，或者其他治療手段。