甲狀腺微小乳頭狀癌：應該主動監(jiān)測還是手術？

2018-08-17 來源：中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專委會標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在過去的30年，甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率大幅度上升，很大一部分原因是診斷水平的提高。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的一種類型，60%的患者直徑小于2mm且見于45歲以上人群。此外，甲狀腺乳頭狀癌死亡率較低且穩(wěn)定。

甲狀腺微小乳頭狀癌是指直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌。大部分該類腫瘤并不明顯，往往通過良性組織部分的甲狀腺病理檢查及由于其他原因頸部超聲檢查或CT篩查時發(fā)現(xiàn)。因為明顯的頸部淋巴結轉移或遠處轉移表現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小乳頭狀癌相對較少。

流行病學

尸檢時隱匿性甲狀腺微小乳頭狀癌患病情況

尸檢研究的結果顯示，隱匿性甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率為5-36%。一項有關15項研究中989例尸體解剖結果的薈萃分析顯示，隱匿性甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率11.5%。隱匿性甲狀腺微小乳頭狀癌的特點是腫瘤直徑很小，33-79%的案例腫瘤直徑＜1mm且多灶性頻率較高（約占27–50%的案例）。40歲以上成年人隱匿性甲狀腺微小乳頭狀癌的患病率高于年輕人群，但是與碘攝入或性別無相關性?；疾÷实挠绊懸蛩刂饕c解剖分析方法有關。

實際上，尸檢時確定的隱匿性甲狀腺微小乳頭狀癌的患病率較臨床高100-1000倍。

臨床甲狀腺微小乳頭狀癌情況

在過去的30年，甲狀腺微小乳頭狀癌發(fā)病率大幅度上升，很大一部分原因是診斷水平的提高。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的一種類型，60%的患者直徑小于2mm且見于45歲以上人群。此外，甲狀腺乳頭狀癌死亡率較低且穩(wěn)定。

死亡率預后

死亡率

甲狀腺微小乳頭狀癌相關的死亡率非常低，約為臨床案例（包括初期表現(xiàn)明顯淋巴結轉移和遠處轉移的患者）的0.3%。此外，有研究顯示，在不采取治療的情況下，接受主動監(jiān)測的患者死亡率并未增加。

復發(fā)風險及復發(fā)危險因素

一項超過250例患者的研究顯示，甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床復發(fā)率為1-5%，不論患者在初步診斷時是否觸及淋巴結。在排除可觸及淋巴結的患者時，疾病復發(fā)率降至1%以下。

一項納入1066例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的研究顯示，局部淋巴結轉移風險增加與男性、年齡較?。?le;45歲）、多灶性病變、甲狀腺外擴散和腫瘤直徑較大（＞6mm）相關。此外，頸側淋巴結受累可能與甲狀腺外擴散、多灶性病變、頸部中央?yún)^(qū)淋巴結受累和腫瘤位于甲狀腺葉上1/3有關。

細針穿刺活檢指征

頸部超聲檢查基礎上高度懷疑甲狀腺微小乳頭狀癌、直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)應該行細針穿刺活檢。如果惡性證實，超聲特征提示復發(fā)風險較高時（甲狀腺結節(jié)伴頸部淋巴結轉移、存在甲狀腺外擴散或多發(fā)病灶）切除術優(yōu)于主動監(jiān)測。

18F-FDGPET發(fā)現(xiàn)的直徑＜1cm且符合惡性腫瘤的超聲診斷標準的甲狀腺偶發(fā)瘤也可從細針穿刺中獲益。

此外，包膜下的亞厘米水平的可疑結節(jié)也應行穿刺活檢。

初始治療

手術

對于伴有臨床淋巴結轉移（CN1）的患者，手術是標準治療。大部分臨床淋巴結位于外側間隙。推薦行甲狀腺全切除和側方淋巴結清掃，因為83%的甲狀腺微小乳頭狀癌表現(xiàn)頸側部轉移、96%為中央?yún)^(qū)頸淋巴轉移、跳躍性轉移僅占4%。

因為頸淋巴結清除術對生存的影響尚未明確，預防性中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃術與頸側部淋巴清掃程度仍然存在爭議。一些中心推薦雙側預防性中央?yún)^(qū)頸部淋巴結清掃。

無臨床淋巴結受累，甲狀腺微小乳頭狀癌的復發(fā)風險低。應該平衡手術風險獲益比。

放射性碘治療

甲狀腺微小乳頭狀癌診斷后是否行放射性碘治療僅需考慮接受甲狀腺全切術的患者。對于缺少淋巴結遠處轉移和單發(fā)甲狀腺微小乳頭狀癌患者，2009年和2015年ATA指南推薦無術后殘余消融的指征。對于甲狀腺微小乳頭狀癌甲狀腺外擴散的患者，是否行放射性碘治療存在爭議，這種治療方法對無疾病復發(fā)生存的影響尚不明確。

主動監(jiān)測：手術替代方法？

主動監(jiān)測最初用于低危局部前列腺癌患者。為避免（或至少延遲）治療副反應，當癌癥顯示顯著進展時主動進行治療。主動監(jiān)測僅用于低危惡性腫瘤患者。盡管非常低危的甲狀腺癌在不立即治療的情況下可安全監(jiān)測，但這一概念對患者和醫(yī)生接受而言相對較慢。在這一方法常規(guī)用于臨床之前需更多的經(jīng)驗指導。

符合以下條件的甲狀腺乳頭狀微小癌患者是主動監(jiān)測的標準人群：腫瘤直徑＜1cm；局限于甲狀腺實質(zhì)；腫瘤不臨近甲狀腺包膜；頸淋巴結異?；蚝矸瞪窠?jīng)麻痹證據(jù)缺乏；

許多因素可影響主動監(jiān)測，這些因素包括患者年齡、甲狀腺癌家族史、隨訪并發(fā)癥和推遲立即治療的意愿等，還包括多學科專家團隊特點，如臨床醫(yī)生攝片及甲狀腺癌治療經(jīng)驗等。然而，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗水平難以評估。

總結

為解決甲狀腺微小乳頭狀癌的過度診斷和過度治療，主動監(jiān)測是一種選擇。對于符合標準的患者，當顯示腫瘤實質(zhì)性進展時才采取主動治療，這就是主動監(jiān)測。相關研究已經(jīng)顯示了主動監(jiān)測的安全性，但還需要更多的前瞻性研究支持。主動監(jiān)測的缺點是不易被患者接受且需要頻繁的隨訪。

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