摘要

甲狀腺微小癌發(fā)病率逐年升高，對于中央區(qū)淋巴結清掃時機和范圍的選擇國內外觀點有所差異，爭議主要集中在中央區(qū)淋巴結無轉移（cN0）病人是否須常規(guī)清掃中央區(qū)淋巴結。不支持常規(guī)清掃的觀點主要基于在全甲狀腺切除聯(lián)合同位素治療前提下預防性中央區(qū)清掃未改善整體預后，同時有增加手術并發(fā)癥的風險。支持的觀點主要基于中央區(qū)淋巴結轉移發(fā)生率較高，常規(guī)清掃有助于增加局部控制率，減少復發(fā)后再次手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著指南中甲狀腺原發(fā)灶切除范圍和核素治療指征的改變，常規(guī)中央區(qū)淋巴結清掃的重要性將逐步體現(xiàn)。而解決爭議的關鍵在于提高中央區(qū)淋巴結轉移的診斷準確率，根據病人復發(fā)危險因素進行個體化選擇，規(guī)范?？苹僮鳎瑥亩岣咧委熜Ч⑼瑫r減少并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來，腫瘤直徑≤1cm的甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinma，TMC）在甲狀腺癌中的比例顯著增高。目前，國內和國際上對這一早期腫瘤的診斷和治療發(fā)生了改變，尤其在手術方式和范圍方面。以往，國際上對分化型甲狀腺癌推薦的標準治療方式是全甲狀腺切除術+術后同位素治療。然而，大量循證醫(yī)學證據表明，對于低危的TMC病人，腺葉切除即可滿足治療需要。2015年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）發(fā)布的指南和《中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》均對此進行了相應的修改。對于頸部淋巴結清掃，從以往的推薦預防性頸側區(qū)淋巴結清掃過渡為治療性的頸側區(qū)淋巴結清掃。但對于中央區(qū)淋巴結清掃的指征和范圍，目前仍存在爭論，而且各版指南的推薦也不盡相同。

2015年版ATA指南推薦：

（1）如果臨床已發(fā)現(xiàn)中央區(qū)淋巴結（cN1a）或對側淋巴結受累，應進行雙側甲狀腺全切除術+治療性中央區(qū)淋巴結清掃，以同時清掃受累的氣管前和氣管旁淋巴結。

（2）對于術前檢查提示中央區(qū)淋巴結無轉移（cN0）病人，如甲狀腺癌原發(fā)病灶T3、T4期，或已侵犯頸側區(qū)淋巴結（cN1b），或須為制定進一步治療方案提供信息者，建議進行預防性中央區(qū)淋巴結清掃（單側或雙側）。

（3）對于T1或T2期甲狀腺乳頭狀癌，不伴有外侵，臨床未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移（cN0），或絕大部分的甲狀腺濾泡性癌病人，僅行全甲狀腺切除即可，無須行預防性中央區(qū)淋巴結清掃。

從上述3點可見，該指南不推薦對cN0TMC病人行預防性中央區(qū)淋巴結清掃，其理由如下：

（1）目前沒有足夠的證據表明預防性中央區(qū)淋巴結清掃可改善cN0TMC病人的預后。

（2）預防性中央區(qū)淋巴結清掃，尤其是在沒有足夠多甲狀腺手術經驗的醫(yī)療機構開展，將增加喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是行雙側中央區(qū)清掃的病人，其甲狀旁腺功能減退發(fā)生率可高達30%～50%。

（3）根據美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）的TNM分期，TMC病人年齡>45歲且臨床檢查未發(fā)現(xiàn)中央區(qū)淋巴結轉移（cN0），屬于Ⅰ期病人；如果接受預防性中央淋巴結清掃發(fā)現(xiàn)有轉移（pN1a），其病理分期將提升為Ⅲ期，但這種分期提升導致的治療方式改變并不影響病人預后。

（4）由于大部分全甲狀腺切除的病人術后均接受了131I治療，核素消融降低了未行預防性中央區(qū)淋巴結清掃者復發(fā)的風險。

支持預防性中央區(qū)清掃的理由在于：

（1）目前的影像學檢查對于中央區(qū)淋巴結轉移的檢出率還比較低，尤其是當同時伴有橋本甲狀腺炎時；而外科醫(yī)師術中觸診的準確率同樣較低，一般≤30%。

（2）TMC中央區(qū)淋巴結轉移發(fā)生率比較高，平均達35%～45%。

（3）預防性中央區(qū)淋巴結清掃雖然不能明顯改善病人的預后，但可有效地降低復發(fā)率，提高病人的無病存活率，降低病人重復手術的風險，改善生活質量。

（4）預防性中央區(qū)淋巴結清掃可明顯降低病人同位素治療后游離甲狀腺球蛋白的水平，提高生化治愈率。

（5）行預防性中央區(qū)淋巴結清掃后可以提供更全面的病理學資料，能更精確的判斷病人的pTNM分期，尤其是對年齡>45歲的病人。中央區(qū)轉移淋巴結的大小和數量是2015年版ATA指南復發(fā)危險度分層中很重要的參考因素。因此，如果缺失了中央區(qū)淋巴結的資料，則將無法根據復發(fā)危險因素區(qū)分低、中、高危病人，也就無法指導臨床是否行術后同位素治療以及促甲狀腺激素（TSH）抑制治療的水平。

（6）預防性中央區(qū)淋巴結清掃后如未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移則可有效地減少術后同位素治療的比例和劑量。

（7）與預防性頸側區(qū)淋巴結清掃不同，預防性中央區(qū)淋巴結清掃可在常規(guī)甲狀腺手術切口中一并完成，手術時間和術中出血的增加不明顯；而且由于中央區(qū)淋巴結特殊的解剖位置，一旦復發(fā)極易侵犯喉返神經、氣管或食管等導致聲音嘶啞、呼吸困難或進食梗阻等癥狀，甚至部分病人會進一步累及上縱隔淋巴結，增加了手術治療的難度；對中央區(qū)淋巴結復發(fā)病人的二次手術由于局部首次手術暴露造成的組織粘連，改變了正常解剖結構，喉返神經損傷和甲狀旁腺誤切的發(fā)生率明顯增加。

之所以出現(xiàn)兩種不同觀點的爭論，原因在于：目前對中央區(qū)淋巴結轉移的術前影像學診斷準確率還不夠高；術前中央區(qū)淋巴結的穿刺或中央區(qū)前哨淋巴結活檢，無論從技術上還是可靠性方面均有待提高；中央區(qū)淋巴結的術中冰凍病理檢查耗時較長，且有一定的漏診率。

已有研究證明，利用甲狀腺腫瘤的BRAFV600E突變檢測結果指導是否行預防性中央區(qū)淋巴結清掃的可靠性較低。故2015年版ATA指南未予推薦，但隨著分子生物學研究的發(fā)展，新的標記物可能會對臨床治療選擇提供更準確的指導。TMC的中央區(qū)淋巴結轉移相關因素分析顯示，男性、多灶型、年齡<45歲、腫瘤有包膜外侵或腫瘤直徑>6mm者，中央區(qū)淋巴結轉移危險程度相對更高，對于此類病人建議積極行預防性中央區(qū)淋巴結清掃。

此外，爭論的原因還包括術后發(fā)生甲狀旁腺功能減退嚴重影響病人生活質量，這也是一直困擾臨床治療的難點之一。尤其是進行雙側中央區(qū)淋巴結清掃時暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率一般約為30.0%；而對于年甲狀腺手術量比較少的非專科醫(yī)生，永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率可高達>60%，成為推廣預防性中央區(qū)淋巴結清掃的最大障礙。

研究表明，單側預防性中央區(qū)淋巴結清掃對有經驗的甲狀腺外科醫(yī)師并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，而雙側中央區(qū)淋巴結清掃仍須慎重，規(guī)范的手術操作是術中保護喉返神經和甲狀旁腺的關鍵。

因此，2015年發(fā)表的《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護的專家共識》希望通過制定規(guī)范降低手術相關的甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，強調加強專科化培訓，指導臨床醫(yī)師準確辨識甲狀旁腺和保護其血供，必要時行術中甲狀旁腺的自體移植。因此，我國指南推薦在能有效保護喉返神經和甲狀旁腺的前提下同期行中央區(qū)淋巴結清掃。

綜上所述，TMC的預防性中央區(qū)淋巴結清掃應根據病人的復發(fā)危險因素進行個體化的選擇，不可一概而論。TMC只是根據原發(fā)腫瘤大小的簡單劃分，其并不等同于低危癌，須根據病人的相關復發(fā)危險因素來分層治療。由于國內外指南的修訂，越來越多的TMC病人將僅接受患側腺葉切除，術后無法接受同位素治療，中央區(qū)淋巴結無法通過核素消融，這是否增加局部淋巴結復發(fā)率還有待臨床實踐證實。