亞臨床甲狀腺疾病是甲狀腺疾病中值得關(guān)注的一個(gè)亞群，尤其是老年患者更具獨(dú)特特征。在本次年會(huì)期間，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科李學(xué)軍教授全面介紹了亞臨床甲亢的診治，中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科滕曉春教授代單忠艷教授介紹了老年亞臨床甲狀腺疾病的特點(diǎn)。亞臨床患者，治還是不治，這里告訴您！

亞臨床甲亢之診斷篇

亞臨床甲亢是在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基礎(chǔ)上的診斷，一般來說，一次發(fā)現(xiàn)甲功異常后不能確診，需再次確認(rèn)，只有在3～6個(gè)月內(nèi)多次檢測(cè)甲狀腺功能持續(xù)存在TSH水平降低才能最終確診。亞臨床甲亢患者并非絕對(duì)沒有甲亢的特征性癥狀和體征、部分患者可有輕微的甲狀腺毒癥癥狀和體征，此外，每個(gè)人的甲狀激素在靶器官中的作用閾值不同，對(duì)一部分人來說，只要TSH超出正常范圍之外，就說明甲狀腺激素水平不正常，且臨床上TSH降低或者是受抑目前還無法區(qū)分開。另外，臨床上判斷TSH下降時(shí)候需注意TSH分泌的節(jié)律性，脈沖性、半衰期(半衰期很短，它只有15分鐘)。

亞臨床甲亢主要分為內(nèi)源性的和外源性的兩大類，此外還包括一過性和非甲狀腺性TSH降低等。內(nèi)源性亞臨床甲亢是本篇討論的重點(diǎn)。對(duì)于確診的亞臨床甲亢，需根據(jù)TSH水平是下降還是受抑以及患者年齡、有無合并癥、有無高功能結(jié)節(jié)等進(jìn)行程度評(píng)估，進(jìn)而分析其病因，內(nèi)源性亞臨床甲亢包括Graves病(GD)、毒性甲狀腺腺瘤(TA)，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(MNG)，年輕人以GD和甲狀腺炎多見，老年亞臨床甲亢多見MNG。

對(duì)亞臨床甲亢按照TSH水平分級(jí)，以0.1mIU/L界定，分為輕度和重度。另有一種特殊類型的亞臨床甲亢，TSH下降、T4正常但T3輕度升高，這種類型多為顯性甲亢早期階段，多因自發(fā)性高功能結(jié)節(jié)所致。

內(nèi)源性亞臨床甲亢患者存在諸多危害，包括心血管事件、房顫、卒中、骨質(zhì)疏松以及進(jìn)展為顯性甲亢等。既有研究顯示，TSH＜0.1mU/L的在亞臨床甲亢患者進(jìn)展為臨床甲亢的風(fēng)險(xiǎn)增加；亞臨床甲亢狀態(tài)對(duì)冠心病及相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加24%。80歲以上亞臨床甲亢患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)增加；亞臨床甲亢增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)。

亞臨床甲亢之治療篇

目前內(nèi)源性亞臨床甲亢的治療指征并不統(tǒng)一，確定治療與否的關(guān)鍵因素包括致病原因、嚴(yán)重程度和合并疾病。一般來說，當(dāng)TSH＜0.1mU/L時(shí)，以下情況需要治療:年齡≥65歲，合并心血管危險(xiǎn)因素，心臟病或骨質(zhì)疏松，未使用雌激素或二膦酸鹽治療的絕經(jīng)后患者，有甲亢相關(guān)癥狀者。當(dāng)TSH＜0.1mU/L時(shí)，對(duì)于年齡＜65歲，臨床無癥狀、且無上述所列風(fēng)險(xiǎn)因素者可考慮治療。當(dāng)TSH≥0.1mU/L但在正常范圍以下時(shí)，年齡≥65歲、合并心臟病或骨質(zhì)疏松，有甲亢相關(guān)癥狀者時(shí)可考慮治療，而對(duì)于年齡＜65歲，臨床無甲狀腺激素過多癥狀、沒有合并心血管病和骨質(zhì)疏松者，可觀察隨訪，無需治療。

應(yīng)根據(jù)病因、年齡等因素選擇不同的治療方案。因GD導(dǎo)致的亞臨床甲亢，抗甲狀腺藥物(ATD)治療是年輕的重度患者或65歲以上輕度患者的首選。為防止心臟病復(fù)發(fā)，不能耐受ATD者可進(jìn)行放射性碘治療(RAI)。65歲上的重度患者合并心臟病時(shí)，推薦ATD或RAI治療。因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性甲狀腺腺瘤所致的亞臨床甲亢，對(duì)于65歲以上患者推薦首選RAI或手術(shù)，如RAI不可行，可考慮終生ATD治療。出現(xiàn)以下情況者考慮手術(shù)治療:巨大甲狀腺腫、有壓迫癥狀，伴有甲旁亢，或懷疑甲狀腺惡性腫瘤。此外，重度患者無法接受RAI治療者也可以選擇全甲狀腺切除術(shù)。

治療期間要注意避免藥物不良反應(yīng)。藥物治療主要是避免肝損傷和骨髓抑制，用藥前要注意完善相關(guān)檢查，應(yīng)使用低劑量(尤其是甲巰咪唑)治療，并注意醫(yī)患溝通，將不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)告知患者。放射性碘或手術(shù)治療前，部分患者需給予ATD預(yù)處理，并須注意，ATD治療后會(huì)抑制放射性同位素吸收，因此后續(xù)如進(jìn)行RAI治療，需增加10%～15%的RAI活性。對(duì)于合并甲狀腺功能障礙的房顫或心衰患者，首選藥物治療恢復(fù)甲狀腺功能。對(duì)老年重度及合并有房顫或心衰的患者，ATD為一線方案。合并房顫時(shí)候，需預(yù)防栓塞的發(fā)生。此外，RAI治療第一年需定期隨訪和評(píng)估甲狀腺功能。

亞臨床甲減之老年篇

首先，年齡對(duì)血清TSH上限有影響。30～39歲后，年齡每增加10歲，血清TSH的第97.5百分位數(shù)增加0.3mIU/L。因此老年人TSH輕度上升并不提示亞臨床甲減，隨著年齡的增長，TSH的參考范圍應(yīng)放寬。老年人亞臨床甲減的診斷或應(yīng)采用年齡特異性的TSH診斷標(biāo)準(zhǔn)。單忠艷教授等的研究顯示，對(duì)同一組人群采用年齡特異性或非特異性TSH參考范圍進(jìn)行診斷，其亞臨床甲減患病率分別為3%和20%，提示臨床上很多老年亞臨床甲減可能存在誤診。

其次，TSH升高并不一定是亞臨床甲減。除考慮生理性或暫時(shí)性因素以及一些實(shí)驗(yàn)室因素導(dǎo)致的TSH升高外，還需甄別出易進(jìn)展為臨床甲減的人群。研究顯示，TSH水平是亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減的影響因素。

第三，老年亞臨床甲減的風(fēng)險(xiǎn)。分析既有研究顯示，老年人TSH10～19.9mIU/L的亞臨床甲減與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，老年亞臨床甲減的冠心病心梗的歸因風(fēng)險(xiǎn)度顯著增高。65～80歲的亞臨床甲減與全因死亡率相關(guān)，但在85歲以上的老人中無此相關(guān)性。

第四，老年亞臨床甲減的治療獲益。TSH≥10mIU/L的患者治療獲益證據(jù)較為充分，而TSH在4.5～9.9mIU/L的患者接受治療后的臨床獲益證據(jù)非常少?？傊?，判斷老年亞臨床甲減的治療獲益有三個(gè)影響因素:年齡、TSH升高程度、伴發(fā)其他疾病。TSH≥10mIU/L的老年患者必須治療，TSH為4.5～9.9mIU/L時(shí)，80歲及以上患者無需治療，65～80歲的患者有心衰、冠心病、或超過3個(gè)甲減癥狀，或有血脂異常者，可考慮治療。

第五，老年亞臨床甲減的治療方案。LT4總劑量要適當(dāng)減少，從小劑量12.5～25μg/天開始，每1～2周增加12.5～25μg，有心臟病史者更需小量和緩慢加量。隨著時(shí)間推移，甲減可能由亞臨床進(jìn)展為臨床甲減，LT4劑量需提高，同時(shí)治療期間也注意評(píng)估是否劑量過大。治療期間密切監(jiān)測(cè)TSH水平，治療目標(biāo)隨年齡而不同，65歲以上的為TSH正常(4～6mIU/L)，80歲以上的為TSH低于10mIU/L。服藥時(shí)要考慮到老年人吸收能力的變化，以及因同服其他藥物或共病因素對(duì)LT4需求和吸收能力的影響，據(jù)此調(diào)整LT4的治療劑量。

亞臨床甲狀腺疾病具有獨(dú)特的疾病特征和未來風(fēng)險(xiǎn)，其臨床管理需全面考慮患者年齡、共病、遠(yuǎn)期危害等多重因素，治還是不治，如何治療，應(yīng)權(quán)衡利弊，綜合考量，普遍關(guān)注，選擇治療，有所為有所不為，這是亞臨床甲狀腺疾病治療的原則。