甲狀腺結(jié)節(jié)的診治需多學(xué)科協(xié)作

甲狀腺結(jié)節(jié)是在甲狀腺疾病中最常見的病癥，多種甲狀腺疾病如退行性變、炎癥和自身免疫性疾病等均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，85%~95%為良性。雖然惡性結(jié)節(jié)僅占5%~15%，但流行病學(xué)顯示近年來甲狀腺癌的發(fā)病有攀升趨勢，因此值得高度關(guān)注。

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和治療涉及多學(xué)科，病變的早期發(fā)現(xiàn)涉及內(nèi)分泌科、超聲科、影像學(xué)科，良性惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估需要內(nèi)分泌科、超聲科和病理科完成，結(jié)節(jié)的治療和隨訪管理則涉及外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科，可見甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范性診療首要的是多學(xué)科協(xié)作，而內(nèi)分泌科的作用貫穿始終，是協(xié)作的基礎(chǔ)。

甲狀腺超聲影像

對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的鑒別價(jià)值

甲狀腺超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別價(jià)值優(yōu)于CT、核磁。超聲有很強(qiáng)的分辨率，可以發(fā)現(xiàn)2~3mm的結(jié)節(jié)，并具有高敏感、方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，據(jù)報(bào)道B超診斷惡性的敏感性為87%~93%。結(jié)合彩色多普勒超聲、超聲彈性成像(EUS)、超聲造影(CEUS)與傳統(tǒng)超聲結(jié)合，可進(jìn)一步提升鑒別診斷的準(zhǔn)確率，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是術(shù)前評(píng)估良惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性最高的方法，而超聲引導(dǎo)射頻/微波射頻則可用于治療。

如何在超聲下觀察甲狀腺結(jié)節(jié)？重點(diǎn)是注意結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲、邊界、鈣化、血流等。首先就是結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，囊性結(jié)節(jié)(尤其純囊性結(jié)節(jié))、海綿狀結(jié)節(jié)多為良性，而實(shí)性結(jié)節(jié)需要警惕惡性可能。甲狀腺結(jié)節(jié)回聲包括多種，其中惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲、低回聲，且內(nèi)部不均質(zhì)，而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為等回聲、高回聲。惡性結(jié)節(jié)由于呈浸潤性生長，因此邊界模糊，而分化良好的結(jié)節(jié)一般邊界很清晰。惡性結(jié)節(jié)的邊緣多不規(guī)則，分刺、毛刺或者分葉樣，此外，縱橫比大于1的結(jié)節(jié)高度懷疑是惡性。需厘清的是，邊緣不規(guī)則跟邊界不清不是一個(gè)概念。美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)2015版甲狀腺結(jié)節(jié)指南指出，邊緣不規(guī)則指結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)分界清晰邊緣為不規(guī)則的小分葉狀，浸潤性或毛刺樣，而邊界不清指的是結(jié)節(jié)與腺體實(shí)質(zhì)之間的界面很難界定。

超聲觀察到的甲狀腺鈣化根據(jù)鈣化的大小可分為微鈣化、粗鈣化、環(huán)狀鈣化等。微鈣化(往往病理上提示的是沙粒體)需要高度警惕是否為惡性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，48%的甲癌可有沙粒樣鈣化。此外，結(jié)節(jié)內(nèi)大鈣化和微鈣化同時(shí)存在時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)與微鈣化單獨(dú)存在相關(guān)，而大鈣化單獨(dú)存在時(shí)不一定是惡性的標(biāo)志；結(jié)節(jié)伴有不完整的環(huán)狀鈣化，且鈣化外部能看到軟組織的邊緣時(shí)，高度懷疑為惡性。

綜上，2015版ATA指南指出，高度懷疑惡性結(jié)節(jié)特異性最高的三個(gè)特征是微鈣化，邊緣不規(guī)則，縱橫比大于1。在2017版ATA指南更新中，對(duì)甲狀腺影響報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分級(jí)進(jìn)行了量化，根據(jù)結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)、回聲、縱橫比、邊界和強(qiáng)回聲評(píng)分的總和，把TI-RADS分級(jí)分為五級(jí)，作為指導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺的指征。

甲狀腺結(jié)節(jié)確診和規(guī)范化處理

細(xì)針穿刺(FNAB)是甲狀腺結(jié)節(jié)明確診斷的重要手段。根據(jù)指南建議，F(xiàn)NAB的適應(yīng)癥包括，直徑＞1cm的結(jié)節(jié)，或直徑＜1cm，但合并有高危病史、特定的超聲征象或其他影像學(xué)的陽性發(fā)現(xiàn)，以及血清降鈣素(Ct)水平異常增高者。對(duì)于非常小的結(jié)節(jié)，2016年《中國微小癌專家共識(shí)》建議，直徑＞5cm的結(jié)節(jié)可進(jìn)行穿刺，并建議在超聲引導(dǎo)下穿刺。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性和特異性已被公認(rèn)，其結(jié)果的判定需要病理科醫(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的協(xié)作。指南推薦依據(jù)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)出具細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，對(duì)于一次穿刺未能明確診斷的，可反復(fù)穿刺，超聲引導(dǎo)下穿刺可提高細(xì)針穿刺的診斷率和成功率。

在治療方面，多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。我國指南建議對(duì)良性結(jié)節(jié)要隨訪6~12個(gè)月，不推薦LT4抑制治療，少數(shù)情況下可選擇手術(shù)或放射性碘治療。隨訪期間體積增大超過50%的結(jié)節(jié)是FNAB的指征。同時(shí)，隨訪期間要高度關(guān)注一些提示結(jié)節(jié)惡變的征象，比如結(jié)節(jié)提及增大超過50%以上，至少2條徑線增加超過20%，或出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難等癥狀，以及結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等體征。

對(duì)于惡性結(jié)節(jié)，其中超過90%是分化型甲狀腺癌(DTC)，治療方法包括手術(shù)，術(shù)后131I治療和促甲狀腺激素(TSH)抑制治療。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者在接受根治性手術(shù)后，隨訪和術(shù)后管理也不能忽視。患者的隨訪重點(diǎn)是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的檢測，術(shù)后管理包括LT4替代治療、TSH抑制治療和131I清甲/清灶治療三方面。在整個(gè)過程中，多學(xué)科的共同參與不可或缺。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺常見病癥之一，其良惡性鑒別和規(guī)范化診治始終是甲狀腺學(xué)科的重點(diǎn)。以超聲為主的影像學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性初步鑒別的主要手段，而多學(xué)科協(xié)作則為甲狀腺結(jié)節(jié)的良好療效提供了可靠保障。