由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)科普分會(huì)甲狀腺科普專委會(huì)、甲狀腺科學(xué)會(huì)及北京弘醫(yī)醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會(huì)主辦的「2018甲狀腺菁峰會(huì)」于8月11~12日在江蘇南京召開。會(huì)議聚焦「甲狀腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療」主題，構(gòu)建了一個(gè)甲狀腺領(lǐng)域多學(xué)科交流的高端學(xué)術(shù)平臺(tái)。131I治療是分化型甲狀腺癌（DTC）主要的治療手段之一。在本次會(huì)議上，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院羅全勇教授絲絲入扣地介紹了當(dāng)前131I治療DTC的最新進(jìn)展和我國(guó)現(xiàn)狀，為與會(huì)者勾勒出一幅131I治療的全貌和發(fā)展方向。

131I治療細(xì)節(jié)進(jìn)展

131I治療是核醫(yī)學(xué)用于臨床疾病治療的成功范例，因使用β射線治療，又可稱為β刀治療，屬于內(nèi)照射治療的范疇，迄今已有76年歷史。131I治療的適應(yīng)癥主要是甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，是最早的靶向治療、最早的分子影像，也是最早的診療一體化治療。

為刺激殘留甲狀腺組織和癌灶對(duì)131I的攝取，需要升高促甲狀腺激素（TSH），直接注射用的TSH價(jià)格昂貴，因此才采取費(fèi)用低廉的停服甲狀腺激素（THW）或應(yīng)用重組人促甲狀腺激素（rh-TSH）策略。對(duì)于后者，歐美觀點(diǎn)不一，美國(guó)指南認(rèn)為rh-TSH只是停服優(yōu)甲樂時(shí)退而求其次的選擇，歐洲則認(rèn)為其效果與THW等同。但rh-TSH只適用于隨訪和清甲治療，且在我國(guó)尚未獲批進(jìn)入臨床。

131I治療后需進(jìn)行替代治療，可選用優(yōu)甲樂、L-T4/T3等。T4價(jià)格便宜，國(guó)內(nèi)國(guó)外都有；T3昂貴，且我國(guó)尚無該藥。事實(shí)上，臨床上超過95%的患者僅需服用T4即可達(dá)到目的，只有腦內(nèi)D2脫碘酶活性降低、或體內(nèi)存在T4自身抗體的部分患者需要服用T3。國(guó)外有多種劑型的L-T4，方便病人使用，但國(guó)內(nèi)劑型選擇有限。

我們平時(shí)所說的放射性碘多指131I，實(shí)際上其它的放射性核素也極具臨床價(jià)值，如123I適用于診斷性掃描，124I可用于PET掃描，不僅分辨率、靈敏度高，還可以定量，可以得到斷層圖像，與CT/MRI融合可提高特異性，還可以用來評(píng)價(jià)療效。但這兩類核素國(guó)內(nèi)還沒有，而且治療用放射性碘必須采用131I。

關(guān)于131I的劑型，國(guó)內(nèi)獲批劑型為131I溶液，而國(guó)外尚有且主要采用131I膠囊，其服用方便，不會(huì)產(chǎn)生放射性廢物。而服用131I溶液后的杯子、吸管等存在放射性污染，需要按放射性廢物處理。

關(guān)于131I的口服劑量，有三種測(cè)算方法：固定劑量、最大可耐受劑量、根據(jù)病灶吸收劑量來倒推。固定劑量法最為簡(jiǎn)單，因此也應(yīng)用最廣，可根據(jù)患者是否存在轉(zhuǎn)移、危險(xiǎn)度分層選擇30、100、150、200mCi。最大耐受劑量法則是根據(jù)骨髓的受照劑量，或48小時(shí)體內(nèi)殘留的131I量來估算。一項(xiàng)研究比較了法國(guó)Gustave醫(yī)學(xué)中心（固定劑量）與美國(guó)MSKCC（最大的可耐受劑量）兩家單位的131I治療療效，發(fā)現(xiàn)兩種方法的總生存（OS）沒有顯著差異。

那么，131I治療清甲劑量應(yīng)以多少為宜？美國(guó)指南的推薦劑量從早期100mCi降至2015年30mCi，表現(xiàn)出越來越小量的趨勢(shì)，但清除殘留甲狀腺的效果都是一樣的。

131I治療國(guó)內(nèi)外指南面面觀

美國(guó)2015年ATA指南推薦，1到4cm的低危腫瘤不常規(guī)推薦清甲治療。低到中危腫瘤是否清甲是爭(zhēng)議最大的，美國(guó)指南的觀點(diǎn)是應(yīng)考慮清甲。高危腫瘤毫無疑問應(yīng)進(jìn)行清甲治療。

歐洲的觀點(diǎn)與美國(guó)相比更為積極。2006年發(fā)表的131I治療共識(shí)按照危險(xiǎn)程度進(jìn)行了推薦。腫瘤>4cm，伴有腺體外侵犯，有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者腫瘤沒有完全切除的高?；颊呤?31I治療的適應(yīng)癥。對(duì)于低危患者，即腫瘤1~4cm，伴不良病理類型，或甲狀腺?zèng)]有完全切除，未做頸部淋巴結(jié)清掃，小于18歲的，也推薦治療。而對(duì)于極低危的病人，即腺體內(nèi)腫瘤≤1.0cm，無侵襲性病理表現(xiàn)，無局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀腺全部切除的，則無需進(jìn)行131I治療。

美國(guó)2015版ATA指南發(fā)布后，歐洲權(quán)威核醫(yī)學(xué)雜志EJNM連續(xù)發(fā)表多篇評(píng)論，核心觀點(diǎn)都是不贊同美國(guó)指南，認(rèn)為其推薦不科學(xué)，存在很大的灰色地帶。新近美國(guó)核醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇德國(guó)科隆大學(xué)學(xué)者的評(píng)論文章，支持中低危甲狀腺癌采用131I「清甲」治療。作者認(rèn)為，「清甲」治療后提高了TG的特異性和敏感性，以便于長(zhǎng)期隨訪；同時(shí)也起到了輔助治療作用，尤其對(duì)于多灶性癌，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；「清甲」治療劑量下的131I治療基本不增加第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于中低?；颊?，高水平TSH刺激促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)極低；不少患者（包括低?；颊撸┬g(shù)后極可能存在臨床難以發(fā)現(xiàn)的微小殘留病灶或轉(zhuǎn)移性病灶，而131I對(duì)微小病灶更為有效，可改善這部分患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

眾說紛紜，究竟何去何從？近期華盛頓大學(xué)DouglasM等的一篇文章似有撥云見日之效。他提出，甲狀腺處理要快慢結(jié)合，保守跟積極相結(jié)合，從容不迫。

131I治療的其他相關(guān)問題

首先是微小癌，無需過分積極治療，但應(yīng)注意，小于1cm的腫瘤若出現(xiàn)以下表現(xiàn)則不屬于微小癌：年齡<19歲，多灶性腫瘤，總直徑>1cm；有被膜浸潤(rùn)；有轉(zhuǎn)移；有血管侵犯；不良病理類型。

其二是131I治療以后，Tg才真正成了甲狀腺癌的腫瘤標(biāo)志物。近年檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，Tg從一代變成了二代，檢測(cè)靈敏度明顯上升。

其三是難治性甲狀腺癌（RR-DTC），這也是近年最熱門的領(lǐng)域。法國(guó)Gustave醫(yī)學(xué)中心將其定義為：殘留甲狀腺清除后，病灶仍無131I攝取功能；病灶原有131I攝取功能，后逐步喪失；有和無131I攝取功能的病灶并存；病灶雖有131I攝取功能，但經(jīng)足量131I治療后病灶仍進(jìn)展。MSKCC中心SabraM等提出的概念有不同：在嚴(yán)格禁碘和足夠TSH刺激下，>30mCi131I治療后掃描提示病灶無碘攝??；有已知的結(jié)構(gòu)性病灶，但診斷性131I掃描提示無碘攝?。煌ㄟ^基于病灶吸收劑量的劑量估算，病灶無法攝取足夠的能產(chǎn)生腫瘤致死效應(yīng)(>80Gy）的131I；131I治療6~12月后病灶有進(jìn)展；131I治療6~12月血TG增高；盡管病灶攝131I，但>500~600mCi131I治療后病灶仍持續(xù)進(jìn)展（成人）。

在靶向藥物之前，RR-DTC的治療只有阿霉素，目前已有索拉非尼、樂伐替尼等多種靶向藥物獲FDA批準(zhǔn)用于甲狀腺癌治療。但靶向治療并非萬能，一定要確認(rèn)患者是RR-DTC方可使用。

近年有學(xué)者探索采用維甲酸、碳酸鋰、組蛋白去乙酰化酶抑制劑、DNA甲基化抑制劑、過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)-γ激動(dòng)劑、MAPK通路抑制劑等，使得RR-DTC再分化為DTC，再進(jìn)行131I治療。目前還處于研究階段。

131I治療是甲狀腺癌極具特色的治療模式，限于藥物可及性等因素，我國(guó)目前與國(guó)外還有很大差距。我們期待不久的將來，這種狀況能夠得到改善，使我國(guó)甲狀腺癌碘放射治療水平顯著提升。