摘要

超聲和超聲引導下穿刺活檢是甲狀腺癌的主要診斷方式。超聲診斷與病理診斷的符合率為60%～90%，不同醫(yī)院甚至不同醫(yī)師差異較大。目前各國指南推薦以細針穿刺細胞學檢查（FNA）作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的金標準，但仍存在20%～25%的FNA細胞學診斷不能確定性質(zhì)，無法避免FNA技術(shù)上的局限性。從分子生物學層面對甲狀腺癌發(fā)病機制的研究以及分子診斷技術(shù)的快速發(fā)展，使甲狀腺癌在診斷、預(yù)后和治療決策方面也取得了顯著進展。這些技術(shù)的發(fā)展將彌補FNA診斷的不足，指導術(shù)前風險分層，優(yōu)化初始治療方案，并在綜合考慮腫瘤治療與生存質(zhì)量之間取得平衡。

甲狀腺結(jié)節(jié)分子診斷標記物檢測方法包括：基因突變和重排檢測、基因表達分類譜（geneexpressionclassifier，GEC）和Galectin-3等免疫組化染色?；蛲蛔儥z測（包括BRAF、NRAS、HRAS、KRAS基因突變以及RET/PTC1、RET/PTC3和PAX8/PPARγ基因重排）已經(jīng)被認為具有相對較高特異性度陰性預(yù)測值的“確診性”檢測，然而仍受到敏感度（48%～63%）相對較低的限制。GEC檢測由于具有相對較高的敏感度和陰性預(yù)測值，被認為是一種“排除性”檢測手段，但特異度相對較低（48%～53%），無法作為確診甲狀腺癌的檢測方式。通過諸如Galectin-3和HBME-1等免疫組化染色，研究結(jié)果具有相對較高的特異度，但也受到敏感度較低的限制。

分子診斷技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)診治中的價值在于：

（1）提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的準確性；

（2）指導甲狀腺癌風險分層及預(yù)后評估；

（3）提供治療決策信息（即是否進行手術(shù)或手術(shù)范圍的確定）；

（4）針對靶基因的全新治療手段的研究。

1、術(shù)前細針穿刺細胞學檢查（FNA）聯(lián)合分子檢測技術(shù)是一種更為精準的診療手段

根據(jù)Bethesda系統(tǒng)，有20%～25%的細針穿刺細胞學檢查（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）診斷為不能確定性質(zhì)的結(jié)果，包括3類：非典型性病變或濾泡性病變（atypiaofundeterminedsignificance/follicularlesionofundeterminedsignificance，AUS/FLUS）、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤（follicularneoplasm/suspiciousforfollicularneoplasm，F(xiàn)N/SFN）以及可疑惡性（suspiciousformalignancy，SUSP），其惡性風險分別為16%、26%和75%。雖然重復進行FNA或許有助于惡性風險相對較低的AUS/FLUS結(jié)節(jié)進一步診斷，但通常仍須進行組織病理學檢查以作出最終診斷，無法避免FNA技術(shù)仍存在的局限性。

對于AUS/FLUS，BRAF突變、RET/PTC或PAX8/PPARγ重排檢測的陽性結(jié)果，對甲狀腺癌的診斷特異度為100%，同時診斷敏感度較FNA提高至63%～80%；而GEC診斷敏感度為90%（95%CI74%~98%）、陰性預(yù)測值為95%（95%CI85%~99%），通過GEC評估可將AUS/FLUS結(jié)節(jié)惡性風險比率由24%降至5%，對指導病人避免手術(shù)治療而進行隨訪觀察具有診斷意義。

對于FN/SFN，18%～39%的標本至少存在1個分子靶標陽性結(jié)果，提示惡性風險為87%，其余13%的良性結(jié)節(jié)來源于RAS突變，惡性潛能尚不明確。但是，目前檢測的突變譜并不能涵蓋所有甲狀腺癌基因，所以即便突變譜檢測結(jié)果全為陰性的結(jié)節(jié)仍然存在14%的惡性風險。GEC檢測對AUS/FLUS結(jié)節(jié)惡性診斷的陰性預(yù)測值為94%（95%CI79%~99%），陽性預(yù)測值為37%（95%CI23%~52%），敏感度為80%，特異度為12%。

對于SUSP，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南推薦的外科診治策略與甲狀腺癌相似。但是近期研究顯示，SUSP進行突變譜檢測的陽性預(yù)計值>95%，其中20%～60%可檢測到BRAF突變，且?guī)缀?00%為甲狀腺癌；而當聯(lián)合檢測結(jié)果全為陰性時，僅28%的病人為甲狀腺癌。此外，由于GEC檢測的陰性預(yù)測值為85%，且陽性預(yù)測值與單獨進行FNA檢查（76%）相似。因此，其輔助診斷的意義尚不明顯。

2015年ATA指南討論稿推薦對于FNA診斷為不能確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)，應(yīng)依據(jù)臨床風險因素、超聲特征、病人的選擇與可能獲得的基因突變分子檢測結(jié)果選擇治療方式，醫(yī)生在臨床決策中應(yīng)告知病人可有的選擇及可行性。若分子檢測能夠改變預(yù)期手術(shù)決策，術(shù)前應(yīng)考慮進行BRAF突變或突變譜檢測，如果重復FNA和（或）分子檢測無法進行，或其結(jié)果仍不明確，可再決定隨訪觀察或診斷性外科手術(shù)。

2、分子診斷對復發(fā)風險評估的潛在影響

盡管30%～67%的微小乳頭狀癌（Papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）中存在BRAF基因突變，但其總體的臨床復發(fā)率卻僅為1%～6%。但是當存在腺外侵襲的多灶性PTMC合并BRAFV600E突變時，其復發(fā)率則高達20%。2015年ATA指南討論稿提出將局限于甲狀腺內(nèi)的PMTC，不論是否存在BRAF突變納入低危組；而將合并BRAF突變、腺外侵襲的多灶性PMTC（約占PMTC的10%）納入中危組。

BRAF單基因檢測對指導甲狀腺癌（1～4cm，N0，M0；33%病人存在BRAF突變）的風險分層具有潛在價值。5年隨訪數(shù)據(jù)顯示，BRAFV600E突變病人復發(fā)率為8%，而BRAF野生型病人復發(fā)率僅有1%（P=0.003）。多變量分析中，BRAFV600E突變也是甲狀腺癌未得到徹底根治的惟一臨床病理學預(yù)測因子，提示BRAF基因檢測有望指導腺內(nèi)的乳頭狀甲狀腺癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC，直徑1～4cm）病人進行更精準的風險分層。2015年ATA指南討論稿提出將局限于甲狀腺內(nèi)的原發(fā)病灶直徑1～4cm的乳頭狀癌合并BRAF突變（如果情況可知）納入中危組。

更為準確的甲狀腺癌預(yù)后評估應(yīng)當基于更為廣泛的遺傳學分析，高侵襲性甲狀腺癌可能與攜帶以下基因突變相關(guān)：

（1）BRAFV600E聯(lián)合其他致癌基因的突變；

（2）TERT啟動子突變（獨立或與BRAF基因突變共存）；

（3）TP53突變。合并有1個以上的已知致癌基因突變，尤其當BRAF突變合并PIK3CA、TP53、AKT1或RET/PTC突變時，更有利于評估高復發(fā)風險等甲狀腺侵襲性生物學行為，這將有望作為預(yù)測PTC不良預(yù)后更具特異性的標記物。

TERT啟動子突變在甲狀腺乳頭狀癌中發(fā)生率為7%～22%，在濾泡狀癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）中發(fā)生率為14%～17%，低分化及未分化甲狀腺癌中的發(fā)生率進一步增高。筆者在國際上首次報告中國人群甲狀腺癌TERT啟動子突變篩查，尤其普遍存在于高侵襲性甲狀腺癌和BRAFV600E突變陽性甲狀腺乳頭狀癌中，提示TERT啟動子突變在甲狀腺癌失分化與腫瘤進展等方面起到重要作用。尤其當TERTC228T與BRAFV600E突變共存時，甲狀腺乳頭狀癌侵襲性及復發(fā)風險顯著增加，依據(jù)這一結(jié)果，我們可以提出一種新的高侵襲性甲狀腺乳頭狀癌雙突變亞型。

TERT啟動子突變是分化型甲狀腺癌無病存活期（OR4.68；95%CI1.54～14.27）和病死率（HR10.35；95%CI2.01～53.24）的獨立預(yù)測因子。研究數(shù)據(jù)支持TERT啟動子突變在甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展機制中作為一個重要的新的遺傳事件，具有很強的生物學及臨床意義。TERT啟動子突變與BRAFV600E突變聯(lián)合診斷明顯優(yōu)于單突變檢測，這項在甲狀腺癌分子遺傳學中的新發(fā)現(xiàn)，非常有希望成為具有極高生物學及臨床價值的分子診斷及治療靶標。

TP53突變多見于低分化和未分化甲狀腺癌，可見于3.5%（2/57）的分化型PTC及11%（4/36）的分化型FTC。其中，所有TP53突變同時合并BRAF（或BRAF和PIK3CA）突變的PTC均發(fā)展為肺轉(zhuǎn)移，所有4例TP53陽性的FTC（未合并其他基因突變）均為嗜酸細胞性，其中3/4的腫瘤為廣泛侵襲性FTC。

3、分子檢測優(yōu)化手術(shù)方案選擇

對于低危組甲狀腺癌病人行甲狀腺全切除術(shù)還是腺葉切除術(shù)，以及對于術(shù)前或術(shù)中無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的病人是否進行預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)（prophylacticcentralneckdissection，PCND）常常存在爭議。

3.1甲狀腺手術(shù)方案決策

鑒于BRAF突變與甲狀腺乳頭狀癌的侵襲性和復發(fā)病灶的攝碘活性缺失存在高度關(guān)聯(lián)性，早期手術(shù)切除突變陽性的腫瘤理論上有重要意義。ATA指南已推薦對微小乳頭狀癌病人行腺葉切除術(shù)，但是如果術(shù)前BRAF突變檢測結(jié)果陽性時，甲狀腺全切除術(shù)或許是一個更為適當?shù)氖中g(shù)治療方案。尤其當微小乳頭狀癌的直徑>5mm時，復發(fā)的風險較直徑<5mm的腫瘤顯著增高。

當FNA診斷為AUS/FLUS或FN/FSN同時合并RAS突變時，其惡性風險約為84%，分子診斷甲狀腺癌風險分層與FNA診斷可疑惡性者相近。當AUS/FLUS或FN/FSN或SUSP同時合并BRAFV600E、RET/PTC、RAX8/PPARγ突變時，其惡性風險>95%，分子診斷甲狀腺癌風險分層與FNA診斷惡性者相近。ATA指南推薦，腺葉切除術(shù)可作為細胞學無法明確性質(zhì)的實性甲狀腺結(jié)節(jié)的初次手術(shù)方案。但當腺葉切除術(shù)后證實為惡性時，對于臨床病理學特點為低危組而不推薦進行手術(shù)的病人而言，僅存在BRAF突變或許尚不足以支持進行殘余甲狀腺切除術(shù)。殘余甲狀腺切除術(shù)的臨床決策通常需要考慮多方面因素，諸如外科手術(shù)并發(fā)癥的風險和經(jīng)濟費用等，在這種情況下，BRAF突變分析的價值或許會受到一定的限制。然而，當存在其他高風險因素時，BRAF突變分析可能有助于殘余甲狀腺切除術(shù)的臨床決策。

Pittsburgh大學的一項回顧性研究顯示，對于FNA診斷為不確定性質(zhì)、無分子檢測結(jié)果而以腺葉切除術(shù)作為初治手術(shù)方式的病人，與術(shù)前有分子檢測結(jié)果指導手術(shù)決策的病人相比，組織學診斷為惡性需要接受二次手術(shù)的風險增加2.5倍以上（P<0.001）。術(shù)前常規(guī)進行分子檢測可更為準確的進行術(shù)式選擇（P=0.001），優(yōu)化初治手術(shù)方案，并促進甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程更加簡明、精準。

3.2淋巴結(jié)清掃方案決策

BRAF突變與復發(fā)性PTC病人接受再次手術(shù)的必要性相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)與復發(fā)性PTC中BRAF高突變率（78%～95%）相一致，且突變常見于中央組淋巴結(jié)。因此，為預(yù)防BRAF突變陽性的甲狀腺癌發(fā)生難治性復發(fā)，在初次手術(shù)中進行PCND可視為一種合理的選擇。雖然部分結(jié)果并不一致，但是包括大型前瞻性多中心試驗在內(nèi)的多項研究中，初次甲狀腺手術(shù)中進行PCND與減少甲狀腺乳頭狀癌復發(fā)及再次手術(shù)相關(guān)。PCND同樣適用于BRAF突變陽性并且具有殘余甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證的病人。

BRAF突變可在術(shù)前獨立預(yù)測中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為47%和91%，其較高的陰性預(yù)測值同樣支持“不推薦對低危組病人實施PCND，腺葉切除術(shù)已是充分治療”的觀點?；贐RAF突變陰性結(jié)果的保守治療方式或許也適用于不合并其他臨床病理學高風險因素的非PTMC（直徑1.0～2.0cm）病人。

目前，國內(nèi)專家達成共識對甲狀腺癌至少行一側(cè)腺葉切除及患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃。筆者結(jié)合FNA細胞學及分子診斷的臨床應(yīng)用進行甲狀腺結(jié)節(jié)診療流程創(chuàng)新（如圖1），該流程與最新NCI指南關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診治策略相一致，是綜合考慮所有臨床、分子學和病人意愿制定的適合于每例病人的個體化流程。

此外，分子診斷也可以指導隨訪期檢查項目的選擇和輔助治療的策略，包括全身骨掃描、放射性碘消融和PET/CT。BRAF突變陽性甲狀腺癌Na+/I-轉(zhuǎn)運體表達下調(diào)，淋巴結(jié)和（或）遠處轉(zhuǎn)移灶攝碘活性降低，這一發(fā)現(xiàn)可能會影響潛在的治療決策。相反，RAS和PAX8/PPARγ突變則與較低侵襲性相關(guān)。因此，這些病人或許可以選擇相對保守的輔助治療。

甲狀腺癌的遺傳學機制和分子檢測研究正處于加速發(fā)展的階段，并有望持續(xù)至未來。甲狀腺乳頭狀癌的基因測序已由“癌癥和腫瘤基因圖譜計劃”（TCGA）完成，下一代測序技術(shù)（NGS）顯著提高準確性，有助于在有限的FNA細胞標本中檢測各種遺傳學改變，將更精準地預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險，取代FNA中不確定性質(zhì)的細胞學分類。諸如ALK和NTRK3等參與甲狀腺癌發(fā)病機制的新基因的發(fā)現(xiàn)，有望提供全新而有效的治療靶點。甲狀腺癌靶基因如RAS通常發(fā)生突變，針對這些靶基因的全新治療手段也有望進入臨床試驗階段。

然而，目前單純分子檢測尚無法明確地診斷或排除FNA診斷為不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)的惡性可能，如何通過分子檢測識別特定的臨床特征，提供精準的臨床病理分期系統(tǒng)和具有臨床意義的預(yù)測信息，規(guī)劃更為恰當?shù)某跏技昂罄m(xù)手術(shù)方案，仍需要更多前瞻性的具有長期隨訪數(shù)據(jù)的隨機對照試驗研究，推進甲狀腺癌病人在整個疾病診治過程中接受更為個體化且基于循證醫(yī)學證據(jù)的醫(yī)療服務(wù)。