在美國，4%～7%的成年人體檢時(shí)通過觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，而通過超聲檢查或者尸檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的人群比例更高，可達(dá)30%～50%。但是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率僅為1%～5%，約占外科手術(shù)的14%。大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)只需跟蹤隨訪，臨床醫(yī)生面臨的問題就是如何識別那些需要干預(yù)處理的結(jié)節(jié)，然后進(jìn)一步檢查或者手術(shù)治療。

在中國，甲狀腺結(jié)節(jié)也很常見，內(nèi)分泌科醫(yī)生在日常工作中經(jīng)常需要閱讀患者的甲狀腺超聲報(bào)告，其中關(guān)于結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)描述會(huì)出現(xiàn)“微鈣化”、“彗星尾”這樣的描述，這些都有什么臨床意義呢？今天讓我們通過甲狀腺癌相關(guān)的超聲報(bào)告來了解一下。

關(guān)于結(jié)節(jié)的超聲特點(diǎn)

甲狀腺惡性腫瘤具有特定的超聲征象，包括：低回聲，敏感性81%（48%～90%），特異性53%（36%～92%）；形態(tài)不規(guī)則，敏感性55%（17%～84%），特異性80%（62%～85%）；缺少暈環(huán)，敏感性66%（33%～100%），特異性43%（30%～77%）；微鈣化，敏感性44%（26%～73%），特異性89%（69%～98%）；內(nèi)部血流增多，敏感性67%（57%～74%），特異性81%（49%～89%）。依據(jù)特征性超聲表現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)可疑的甲狀腺惡性腫瘤，需要進(jìn)一步檢查。

甲狀腺癌分類

甲狀腺癌是源于甲狀腺上皮以及C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%。按病理類型，大致可分為乳頭狀癌（80%）、濾泡狀癌（11%）、髓樣癌（4%）、胡特（Hurthle）細(xì)胞癌（3%）、未分化癌（2%）等幾類。乳頭狀癌最多見，但惡性度較低，病程長，可生存15～20年，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。今天就專門說說乳頭狀癌的相關(guān)內(nèi)容。

乳頭狀癌的臨床表現(xiàn)

乳頭狀癌早期臨床癥狀不明顯，偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，體積較小者常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，多無自覺癥狀。結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，質(zhì)地較硬，邊界不規(guī)則，活動(dòng)度差。腫塊生長緩慢，無明顯的不適感。結(jié)節(jié)逐漸增大后可導(dǎo)致聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難或局部壓痛等壓迫癥狀，頸內(nèi)靜脈受壓時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)靜脈怒張與面部水腫等體征。乳頭狀癌惡性程度低，轉(zhuǎn)移較晚，常侵犯淋巴管，故早期多見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后期可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肺、骨轉(zhuǎn)移等，甚至發(fā)生病理性骨折?；颊呒谞钕俟δ芏鄶?shù)在正常范圍。

臨床檢查

（1）甲狀腺球蛋白（TG）測定：TG值＞10ng/ml為異常。任何甲狀腺疾病的活動(dòng)期，如單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤及甲狀腺癌等，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標(biāo)志物用于定性診斷。但甲狀腺全切除患者，且131I治療后無正常甲狀腺組織的患者，正常情況下無法測及TG。如發(fā)現(xiàn)TG增高，則表明體內(nèi)可能有甲狀腺癌的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，此時(shí)TG可作為特異性的腫瘤標(biāo)志物，了解體內(nèi)是否有甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。測定TG前應(yīng)停止服用甲狀腺片（T4或L-T4），以免干擾檢查結(jié)果。

（2）甲狀腺功能檢測：甲狀腺癌患者都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢測，包括血漿PBI，血清T3、T4、FT3、FT4、TSH及TGA、TMA等。

（3）甲狀腺功能成像：甲狀腺癌組織血管增多，血流加快，因而可用锝作為顯影劑進(jìn)行甲狀腺動(dòng)態(tài)顯像，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷。動(dòng)態(tài)成像時(shí)，正常甲狀腺在16s左右開始顯像，并逐漸增強(qiáng)，22s左右達(dá)高峰。而甲狀腺癌結(jié)節(jié)在14～18s顯像，16s達(dá)高峰，如果是甲狀腺良性腫物，甲狀腺結(jié)節(jié)在30s內(nèi)不顯影。

微鈣化和彗星尾

以往研究多認(rèn)為鈣化是一個(gè)需要警惕的超聲特征，出現(xiàn)鈣化的結(jié)節(jié)惡變的可能性是非鈣化結(jié)節(jié)的1倍。而一旦鈣化出現(xiàn)在單發(fā)、實(shí)性、低回聲結(jié)節(jié)，其診斷為惡性結(jié)節(jié)的可能性接近80%。

乳頭狀癌可以出現(xiàn)各種類型的鈣化，以微鈣化多見。受儀器分辨率限制，診斷醫(yī)師認(rèn)知和判斷能力等諸多因素影響，許多結(jié)節(jié)內(nèi)部的微小強(qiáng)回聲灶被誤判為微鈣化。微小強(qiáng)回聲灶是指甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部存在直徑小于2mm且不伴有聲影的強(qiáng)回聲，包含了膠質(zhì)鈣化或者微鈣化等形式。研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)回聲灶可能出現(xiàn)于下述幾類結(jié)節(jié)：①濾泡增生囊腫，強(qiáng)回聲灶多是膠質(zhì)鈣化或膠質(zhì)結(jié)晶，游離于液化區(qū)，呈圓形或者類圓形，后方彗星尾征呈倒三角形（圖1）。②復(fù)雜的囊性結(jié)節(jié)，多以兩種形式存在，一種是呈扁長形黏附于纖維分隔，后方伴或者不伴彗星尾征；另一種是散布在壞死碎屑或?qū)嵸|(zhì)部分，圓形，多數(shù)伴有彗星尾征。③以乳頭狀癌為主的惡性腫瘤，微鈣化作為診斷惡性腫瘤的指標(biāo)，特異性最高（85.8%～95%），陽性預(yù)測率也較高（41.8%～94.2%）。過去的研究認(rèn)為彗星尾征因膠質(zhì)凝聚而產(chǎn)生，而膠質(zhì)多存在于良性結(jié)節(jié)，因此很多學(xué)者認(rèn)為彗星尾征是良性征象。

病理學(xué)認(rèn)為砂礫體并非乳頭狀癌特有，很多良性病變，如濾泡狀瘤以及橋本甲狀腺炎等疾病也可出現(xiàn)，但是如果砂礫體同時(shí)滿足下列條件：圓形或者球形分布；呈同心板層狀鈣質(zhì)沉積；位于腫瘤間質(zhì)或者淋巴腔隙內(nèi)部，則乳頭狀癌的診斷基本確立。同時(shí)并非所有乳頭狀癌均存在砂礫體，其存在于40%～50%的乳頭狀癌。微鈣化診斷乳頭狀癌的超聲敏感性并不高，而特異性卻較高。如果微鈣化體積越小，數(shù)目越多，則診斷可靠性越高。乳頭狀癌也會(huì)出現(xiàn)粗大鈣化。粗大鈣化診斷價(jià)值低于微鈣化，但是其出現(xiàn)率不低，很多情況下是合并微鈣化一起出現(xiàn)（圖2）。

以往研究常認(rèn)為環(huán)狀鈣化是由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的，多見于良性結(jié)節(jié)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，具有周邊鈣化的結(jié)節(jié)中惡性占18.5%，良性占81.5%，由此可見并不能因?yàn)榻Y(jié)節(jié)表現(xiàn)為周邊鈣化而放松對結(jié)節(jié)的隨訪。另外，韓國學(xué)者發(fā)現(xiàn)中斷的周邊鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié)，其OR值為7.9。出現(xiàn)此類超聲征象可能是由于腫瘤細(xì)胞浸潤生長，向周圍突破導(dǎo)致的。