近年來，關(guān)于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診治爭議越來越大，對其治療不足和過度治療在臨床中同時存在。

治療不足包括：應(yīng)手術(shù)者未行手術(shù)；首選消融治療；違背“兩個至少”的原則；對側(cè)側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)及患側(cè)中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；合并對側(cè)葉結(jié)節(jié)的PTMC僅行腺葉切除；術(shù)后不評估、不隨訪、不行恰當(dāng)?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH）抑制治療。

而過度治療則包括：對腫瘤直徑<5mm，對側(cè)腺葉無結(jié)節(jié)、無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等，以及其他甲狀腺癌高危因素的病例行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC（意外癌），無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)而再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；對腫瘤直徑<5mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手術(shù)；行過度的TSH抑制治療及隨訪周期<3個月等。

鑒于此，臨床應(yīng)正確認(rèn)識PTMC，依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行正確評估，依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。本文通過分析PTMC的生物學(xué)行為、治療現(xiàn)狀、病人心理及醫(yī)療資源等因素，探討對PTMC診治中的過度與不足。

1、須明確的幾個關(guān)鍵問題

1.1PTMC不等于早期癌

PTMC是指腫瘤直徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）。絕不能認(rèn)為PTMC是早期癌，其生物學(xué)行為與PTC一致，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身轉(zhuǎn)移等特征。PTMC通過術(shù)后病理學(xué)檢查診斷分期為T3、T4的比例可分別達(dá)20.7%和7.2%，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1a）和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1b）發(fā)生率可分別達(dá)82.0%和21.2%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為3.0%，10年復(fù)發(fā)率為7.3%，10年病死率為1.0%。

1.2癌癥的發(fā)展規(guī)律

癌癥的發(fā)生一定是從癌細(xì)胞開始，癌灶一定是從小到大生長，絕對不可能一開始就是大的（晚期）癌灶。故中晚期PTC一定是從PTMC進(jìn)展而來。

1.3PTC去分化特性

盡管大多數(shù)PTC比較惰性，生長緩慢，但其除了可以浸潤局部重要組織（T3、T4）外，更嚴(yán)重的是可去分化變?yōu)轭A(yù)后極差的甲狀腺低分化癌和（或）未分化癌，p53基因突變在該過程中具有關(guān)鍵作用，約80.0%的甲狀腺未分化癌是由分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）去分化而來。近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，DTC去分化具有年輕化的趨勢。

1.4長期觀察隨訪

對于PTMC的持續(xù)高度關(guān)注發(fā)生在最近10年，尤其是近兩年，對PTMC是否存在過度診斷和治療的爭議幾乎達(dá)到白熱化程度。如果僅憑10年或20年的觀察結(jié)果來判斷PTMC的結(jié)局，并不科學(xué)。根據(jù)PTC的生物學(xué)特性，對其結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注至少須為30～40年甚至更長的時間，方可得出相對客觀的結(jié)論。

1.5PTMC預(yù)后判斷指標(biāo)

雖然目前對PTMC的診斷已達(dá)到較高的臨床水平，但目前國內(nèi)外尚無法精準(zhǔn)地判斷PTMC的預(yù)后。甲狀腺癌BRAFV600E突變是近年來研究最廣泛、最深入的生物學(xué)指標(biāo)之一，但多數(shù)研究認(rèn)為，其對PTMC的預(yù)后判斷無明顯效果。此外，TERT基因突變的研究也取得了明顯的進(jìn)展，但其還未能在臨床上推廣。

1.6病人心理壓力

在制定PTMC的治療及隨訪方案時，除了關(guān)注腫瘤對身體造成的影響外，還應(yīng)關(guān)注腫瘤對病人心理、生活質(zhì)量的影響。帶瘤存活對于每位病人均是巨大的心理挑戰(zhàn)，故絕大多數(shù)PTMC病人都毫不猶豫地選擇手術(shù)治療。部分選擇觀察的病人在一段時間后也最終要求手術(shù)治療。選擇觀察及長期等待手術(shù)的病人大多表現(xiàn)為焦慮、失眠、易怒、情緒不穩(wěn)，工作效率明顯下降，與家人及同事的關(guān)系惡化等，生活質(zhì)量明顯下降。對此類PTMC病人，手術(shù)治療的意義可能更多的是減輕心理壓力。

1.7腫瘤防治原則

腫瘤防治原則是：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。PTMC具有惡性腫瘤的共同特點，所以同樣須遵守腫瘤防治原則。其實，前列腺癌與PTMC無論是發(fā)病率還是預(yù)后均驚人的相似，卻很少有關(guān)于其過度診斷和治療的報道。

1.8衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估

早期腫瘤的診治所花費的醫(yī)療成本及消耗的醫(yī)療資源明顯低于中晚期腫瘤。早期治療不僅療效好，而且治療風(fēng)險低、并發(fā)癥少。盡管PTMC是PTC發(fā)病率增高的主要因素之一，但其他各期PTC的發(fā)病率亦在增加，故其病死率并未明顯降低。

1.9國內(nèi)外PTC治療的差距

美國SEER數(shù)據(jù)庫資料顯示，2003-2009年手術(shù)治療的DTC病人的5年存活率為98.2%，而我國1999-2007年甲狀腺癌病人的5年（隨訪時間截至2010年）相對存活率為67.5%。如此巨大的差距反映出PTC治療的必要性。要提高PTC病人的存活率，尤其是長期存活率，必須堅持腫瘤防治基本原則及規(guī)范化治療，而對PTMC的規(guī)范化診治是重中之重，也是最佳的、最有效的捷徑。

通過上述幾點可看出，對大多數(shù)PTMC病人不僅應(yīng)手術(shù)治療，而且應(yīng)提倡手術(shù)治療的規(guī)范化。而我國目前確實存在對PTMC治療不足及過度的現(xiàn)象，下面對其進(jìn)行具體分析。

2、治療不足

2.1消融治療

近年來，國內(nèi)部分醫(yī)院錯誤地使用甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療，不僅對良性結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療，對惡性結(jié)節(jié)也行消融治療；不僅對有細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)的行消融治療，對沒有細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)的也行消融治療。對惡性結(jié)節(jié)消融治療的后果是可能殘留癌組織，更重要是不能規(guī)范地處理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，由于消融后的局部粘連，大大增加以后手術(shù)治療的風(fēng)險。因此，規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療迫在眉睫。

2.2違背“兩個至少”的原則

2012年我國發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)及分化性甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱我國指南）中對于PTMC手術(shù)方案明確指出，應(yīng)遵循“兩個至少”的原則：至少行患側(cè)腺葉+峽部切除；至少行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。這是通過有效減少再次手術(shù)來降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量的最好方法。甲狀腺手術(shù)的主要風(fēng)險在中央?yún)^(qū)，故應(yīng)大力提倡“爭取一次性徹底解決中央?yún)^(qū)（甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)）的問題，最好不超過兩次”的原則。其主要理由為：首先，再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次手術(shù)；其次，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，如果不常規(guī)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，則再次手術(shù)風(fēng)險將明顯增加；此外，?？漆t(yī)師初次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不增加手術(shù)風(fēng)險。

2.3對側(cè)區(qū)有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)及患側(cè)中央?yún)^(qū)+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃

PTMC的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)21.2%，即使對于cN0PTMC病人，也不可完全忽視側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，尤其是腫瘤位于腺葉上份的病例。如頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移，則對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較高，故須清掃，且術(shù)后應(yīng)行131I治療，而其先決條件是行全甲狀腺切除術(shù)。因此，僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)屬于治療不足，還須再次手術(shù)。

2.4合并對側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的PTMC僅行腺葉切除

我國指南推薦，合并對側(cè)腺葉結(jié)節(jié)的PTMC應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。其理由可能是：

（1）一次性解決多灶癌。多灶性是PTC的重要生物學(xué)特性，文獻(xiàn)報道，多發(fā)病灶占PTC的18.0%～87.0%，約22.7%為雙側(cè)癌。

（2）對側(cè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)（術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查）直接決定了是否行對側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

（3）利于術(shù)后131I治療。

（4）利于隨訪中監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平。

2.5應(yīng)手術(shù)者未行手術(shù)

僅重視癌灶，忽略了頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或合并甲狀腺癌高危因素；不重視病人的手術(shù)訴求，已有或由此導(dǎo)致病人精神障礙；未排除高侵襲性亞型或甲狀腺髓樣癌等預(yù)后較差的腫瘤而盲目觀察等，均屬于治療不足。

2.6術(shù)后不評估、不隨訪、不行恰當(dāng)?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH）抑制治療

PTCM具有PTC的所有特性，應(yīng)對其風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，以制定相應(yīng)的隨訪治療方案。決不能簡單地認(rèn)為，對于所有PTMC手術(shù)治療即可治愈；須明確，其術(shù)后10年復(fù)發(fā)率可達(dá)7.3%，病死率達(dá)1.0%。

3、過度治療

目前，臨床中確實可能存在對PTMC的過度治療，主要體現(xiàn)在：

（1）對腫瘤直徑<5mm，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外浸潤等高危因素的PTMC病人，行全甲狀腺切除術(shù)+單或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

（2）因良性病變已行腺葉+峽部切除術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC（意外癌），無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)而行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

（3）對腫瘤直徑<5mm的PTMC病人于妊娠早、晚期手術(shù)。

（4）行過度的TSH抑制治療等。

4、結(jié)語

筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)師不應(yīng)過度關(guān)注PTMC，其只是人為地依PTC腫瘤直徑劃分的一個類型，沒有太多的實際意義。PTMC具有PTC的所有特性，只是更具隱蔽性及麻痹性。作為外科醫(yī)師應(yīng)有自己的見解，不為外周輿論所影響，決不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來看，凡是確診為癌行手術(shù)治療均不屬于過度治療。當(dāng)然，的確有相當(dāng)部分的PTMC可能很長時間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行評估，依據(jù)手術(shù)的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。