1997年首次報(bào)道腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除術(shù)（VAT），隨后Ikeda等及Ohgami等先后報(bào)道了完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)（TET）。隨著腔鏡設(shè)備及器械的改進(jìn)、機(jī)器人的應(yīng)用、手術(shù)技巧的提高及專科化人才的培養(yǎng)，各種方式的腔鏡甲狀腺手術(shù)（ET）不斷開展，適應(yīng)證也從良性甲狀腺疾病，擴(kuò)展到低危組的分化型甲狀腺癌（DTC），包括擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，就ET臨床應(yīng)用存在的爭議和共識(shí)做一敘述。

1、腔鏡甲狀腺手術(shù)的分類及入路的選擇

ET根據(jù)手術(shù)入路分為頸部入路與遠(yuǎn)距離入路（非頸部入路）；根據(jù)手術(shù)方式分為VAT和TET。VAT在歐美國家盛行，亞洲國家開展較少；TET在亞洲國家發(fā)展迅速，尤其我國巳有200多家醫(yī)院開展。然而，由于缺乏嚴(yán)格的臨床設(shè)計(jì)及術(shù)后隨訪，關(guān)于TET的研究在國外雜志發(fā)表較少，尤其我國的研究影響較小。

TET有10余種人路，包括頸部、鎖骨下、前胸壁（胸乳、全乳暈、單乳暈）、腋窩（單側(cè)、雙側(cè)）、腋乳（單側(cè)、雙側(cè)）、口腔等入路。對于頸部及鎖骨入路，現(xiàn)代女性衣著常無法掩蓋，病人滿意度低，應(yīng)用較少；口腔入路屬經(jīng)自然通道手術(shù)（NOTES）范疇，創(chuàng)口污染機(jī)會(huì)增加；其他的單孔入路包括腋路、單乳暈、頦下入路等，由于筷子效應(yīng)明顯，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，目前僅限在個(gè)別中心試行。頸部無瘢痕的ET（SET）是在遠(yuǎn)離頸部皮膚做小切口，分離皮瓣到頸部，在腔鏡下利用腔鏡器械或者機(jī)器人進(jìn)行操作。

SET最常用是胸乳入路，觀察方位類同開放甲狀腺手術(shù)（OTS），操作方便、易學(xué)，是初學(xué)者的首選。全乳暈入路或者雙側(cè)腋乳入路能兼顧治療與美容效果，后者是機(jī)器人輔助ET的首選?？傊?，入路應(yīng)根據(jù)病人需求、術(shù)者實(shí)際情況個(gè)體化地選擇，達(dá)到治療與美容，病人的安全與滿意兼顧。

2、ET是微創(chuàng)還是美容手術(shù)？

ET究竟是否屬于微創(chuàng)手術(shù)還是單純的美容手術(shù)，至今仍有爭議。由于中國女性多為瘢痕增生體質(zhì)，且年輕女性為甲狀腺外科疾病高發(fā)人群，盡管由于各種先進(jìn)設(shè)備如專用頭燈、超聲刀等的應(yīng)用，OTS切口明顯縮短，但其瘢痕仍明顯影響美觀，造成頸部感覺減退與異常，并造成病人心理壓力和創(chuàng)傷。Liu等系統(tǒng)回顧9個(gè)RCT結(jié)果，包含730例病人，與OTS相比，VAT組盡管手術(shù)時(shí)間延長，但術(shù)后早期疼痛減輕，美容效果、病人滿意度明顯提高。但由于黃種人易瘢痕增生的皮膚特點(diǎn)，VAT的頸部小瘢痕優(yōu)勢不明顯。因此，我國臨床應(yīng)用較少。而SET胸部入路從胸頸部潛在的間隙直接進(jìn)入頸部，頸闊肌完整，頸部無瘢痕，頸部感覺異常及吞咽不適感明顯減少，胸部瘢痕可以很好隱藏，具有更好的美容效果。

然而SET手術(shù)空間建立需要分離大片皮下組織，延長手術(shù)時(shí)間，以往認(rèn)為這可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛更明顯。因此，SET只能算美容手術(shù)，而不屬于微創(chuàng)手術(shù)。Jiang等認(rèn)為術(shù)后疼痛與手術(shù)分離層面相關(guān)，而非范圍；ET在胸和頸部筋膜深、淺層疏松結(jié)締組織的間隙進(jìn)行分離，并不增加術(shù)后疼痛，發(fā)現(xiàn)SET不僅具有美容效果，而且手術(shù)切口短、出血量減少、術(shù)后疼痛輕，尤其是目前遵循“長隧道小空間”的原則，SET并不增加病人的炎癥反應(yīng)和功能損傷，術(shù)后生存質(zhì)量明顯提高。預(yù)后良好的DTC，尤其甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC），術(shù)后病人可以長期存活，我們不得不考慮病人術(shù)后的心理創(chuàng)傷。因此，從廣義說，SET也屬于微創(chuàng)手術(shù)。

將SET單純歸為美容或者微創(chuàng)手術(shù)都不合適，它應(yīng)該屬于腫瘤整形外科，在保證治療原則和療效的同時(shí)，關(guān)注美容需求。隨著高清、3D腔鏡的應(yīng)用，SET具有良好的手術(shù)視野，頸部結(jié)構(gòu)更清楚；特殊的手術(shù)器械（專用拉鉤，Minilap等），使其操作更精細(xì)。只要掌握手術(shù)適應(yīng)證，就能實(shí)現(xiàn)既美容又微創(chuàng)的甲狀腺腫瘤美容手術(shù)。

3、ET能完成頸部淋巴結(jié)清掃嗎？

盡管預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（CCD）存在爭議，但按我國臨床指南，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）應(yīng)該常規(guī)行CCD。目前認(rèn)為，對于有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡甲狀腺外科醫(yī)生，ET能與DTC同樣完成腺葉或全甲狀腺切除，然而能否達(dá)到0TS的淋巴結(jié)清掃要求，仍有爭議，主要是低位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，包括右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)的清掃。

ET開展初期，只能選擇頸側(cè)區(qū)未及明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；后來逐漸擴(kuò)展到有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無融合的病例。Lombardi報(bào)道126例PTC行VAT，CCD清掃淋巴結(jié)1～19枚，平均（6.0±4.1）枚，平均耗時(shí)17.7min；VAT下完成功能性頸淋巴結(jié)清掃，隨訪期間無復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道35例PTMC病人行VAT下CCD，與33例OTS相比，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SET行CCD報(bào)道不多。Hong等對57例PTMC病人行預(yù)防性CCD，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比OTS長，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率相似。李志宇等曾報(bào)道85例PTMC行SET并常規(guī)CCD，平均清掃淋巴結(jié)6.5（2～14）枚，其中44例（44/84，52.4%）有轉(zhuǎn)移；隨訪至今，B超和ECT檢査提示患側(cè)無殘留腺體，局部無復(fù)發(fā)，對于cN0的PTC，TET與OTS行CCD的淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SET行選擇性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃也是安全可行的。2006年至今，筆者已完成＞600例DTC的SET手術(shù)，隨訪至今，無CCD后局部復(fù)發(fā)病例；外側(cè)擇區(qū)性淋巴結(jié)清掃30余例，也無局部復(fù)發(fā)。但由于胸骨柄及鎖骨的遮擋，清掃存在盲區(qū)。因此，術(shù)前CT和B超等檢査正確評估非常重要，Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)或者胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在融合固定、直徑＞2cm或有壞死等特征，應(yīng)選擇0TS。

4、ET的適應(yīng)證和禁忌證

ET手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證都不是絕對的，隨著術(shù)者水平的提高，手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展，但必須堅(jiān)持“治病第一，美容第二”的原則，必須杜絕不按照0TS標(biāo)準(zhǔn)的ET。

ET的手術(shù)適應(yīng)證為：

（1）直徑＜4cm；

（2）Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn)；

（3）早期甲狀腺癌（如低度惡性的乳頭狀腺癌）。目前良性甲狀腺疾病行TET已被廣泛接受，而TC的TET手術(shù)頗受爭議；隨著能量器械的發(fā)展及術(shù)者水平的提高，其適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，實(shí)體腫瘤直徑≤6cm，Ⅲ度腫大的甲亢與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后者可以采用分次切除技術(shù)。

結(jié)合文獻(xiàn)及上文探討，其適應(yīng)證：

（1）年齡15～45歲；

（2）腫瘤直徑≤2cm的PTC，未侵犯鄰近器官；

（3）無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)無融合固定；

（4）上縱隔和對側(cè)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

（5）病人有強(qiáng)烈的美容愿望。

TET的絕對禁忌證：

（1）無美容要求；

（2）術(shù)前懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；

（3）甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

TET相對的禁忌證為：

（1）頸部手術(shù)或放療史；

（2）外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

（3）甲狀腺外浸潤；

（4）男性；

（5）肥胖的女性。

上述適應(yīng)證、禁忌證多為單中心個(gè)別報(bào)道匯總，缺乏大樣本前瞻性研究類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

5、ET的并發(fā)癥及預(yù)防

ET的并發(fā)癥包括C02相關(guān)并發(fā)癥、建立空間相關(guān)并發(fā)癥及與OTS相同的并發(fā)癥。

只要注氣壓力不超過0.8kPa（6mmHg），高碳酸血癥、皮下氣腫、縱隔氣腫等相關(guān)并發(fā)癥比較罕見。

局部皮膚淤斑、壞死等建腔并發(fā)癥常見于初學(xué)者，只要正規(guī)培訓(xùn)，建腔層次正確，是可以避免的。

作為一個(gè)全新人路的手術(shù)，ET不可避免會(huì)發(fā)生操作相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是初學(xué)者。常見的有出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。使用高清電視放大監(jiān)視系統(tǒng)，可更清晰顯露周圍結(jié)構(gòu)，減少損傷。

另外，ET可以發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面的癌灶種植并發(fā)癥，局部種植是一棘手的并發(fā)癥，同OTS—樣多發(fā)生在初學(xué)者，與術(shù)者缺乏無瘤原則及手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)有關(guān)，與腔鏡手術(shù)本身無關(guān)。我們曾經(jīng)處理1例良性甲狀腺疾病，系外院行TET后種植病例，再次行SET手術(shù)，術(shù)后L-T4輕度抑制治療，隨訪2年局部沒有再生結(jié)節(jié)。腫瘤突破包膜、直徑＞2cm、術(shù)中腫瘤撕破、直接取出標(biāo)本、創(chuàng)面沒有用蒸餾水反復(fù)沖洗是種植的主要原因。迄今為止，我們所開展的TET無種植病例。

6、ET臨床應(yīng)用展望及新技術(shù)應(yīng)用

ET是安全、可行的，腫瘤根治的同時(shí)如何進(jìn)一步提升美容效果是關(guān)鍵。經(jīng)過17年的發(fā)展，盡管其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，ET像腹腔鏡膽囊切除術(shù)一樣普及還有一定的困難，尤其是SET,究其原因有：手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)周期長，OTS是一個(gè)精細(xì)手術(shù)，腔鏡下的操作要求更高；甲狀腺外科醫(yī)師多已超負(fù)荷工作，SET手術(shù)時(shí)間長，經(jīng)濟(jì)效益不高；醫(yī)院的投人高，醫(yī)生付出多，病人自負(fù)的費(fèi)用也增加，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)遲遲無法開展。ET的進(jìn)一步發(fā)展及普及仍需要廣大甲狀腺外科醫(yī)生共同努力。目前迫切需要做的工作是：

（1）建立規(guī)范的ET外科醫(yī)生培訓(xùn)基地。

（2）研發(fā)ET專用手術(shù)器械，如trocar、拉鉤及有角度可轉(zhuǎn)彎的鏡頭或者可調(diào)整的操作器械等。

（3）研發(fā)和使用新技術(shù)，如術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)等。

（4）由于PTC術(shù)后病人存活時(shí)間長，開展多中心、大樣本、前瞻性的研究，并建立長期隨訪數(shù)據(jù)庫是當(dāng)務(wù)之急。