近年來，甲狀腺癌發(fā)病率逐年上升。據(jù)國家癌癥中心2017年最新發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌總發(fā)病率為10.16/105，居惡性腫瘤發(fā)病率第7位，在女性中發(fā)病率為15.6/105，居惡性腫瘤發(fā)病率第5位，呈明顯上升趨勢[1]。甲狀腺癌中約90%以上是分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)，DTC是相對惰性病程的惡性腫瘤，經(jīng)規(guī)范化治療后總體預(yù)后較好，10年存活率高達(dá)93%[2]，但其中約30%的DTC病人會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，約2/3發(fā)生在術(shù)后年10年內(nèi)[3]。因此，DTC病人的終生規(guī)范化隨訪和監(jiān)控尤為重要，其隨訪內(nèi)容包括甲狀腺功能的測定、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)測定、頸部超聲及131I全身掃描、18-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層掃描(18FDGPET)等。

甲狀腺功能測定以判斷促甲狀腺激素抑制治療目標(biāo)

DTC術(shù)后促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)抑制治療的目的是補充DTC病人所缺乏的甲狀腺激素的同時抑制DTC細(xì)胞生長，TSH抑制水平與DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的密切相關(guān)。DTC術(shù)后隨訪方案制定應(yīng)根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層和TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險分層，制定個體化治療目標(biāo)以評估TSH抑制治療效果，即基于雙風(fēng)險評估的TSH抑制治療目標(biāo)[4]。

復(fù)發(fā)危險度分層是評估甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的方案體系，有助于預(yù)測病人預(yù)后，我國2012年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中基于腫瘤大小及病理分型、有無腺外累及、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等條件建議將其分為低危、中危和高危3層(表1)[5]。長期使用超生理劑量甲狀腺激素可造成亞臨床甲亢，引起心血管和骨骼系統(tǒng)相應(yīng)病變。因此，減少副反應(yīng)的發(fā)生也是TSH抑制治療須重視的問題。《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中對TSH抑制治療副反應(yīng)風(fēng)險分為低危、中危和高危3層(表2)。TSH抑制治療須兼顧DTC病人的腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療的副反應(yīng)風(fēng)險，最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低DTC的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率和相關(guān)病死率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副反應(yīng)發(fā)生、提高生活質(zhì)量。根據(jù)雙風(fēng)險評估結(jié)果，制定個體化治療方案，在DTC病人的初治期(術(shù)后1年內(nèi))和隨訪期中設(shè)立相應(yīng)TSH抑制治療目標(biāo)(表3)。

Tg測定

Tg是一種由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，是甲狀腺全切的病人能靈敏預(yù)測腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。DTC隨訪中，血清Tg測定包括基礎(chǔ)Tg測定(TSH抑制狀態(tài)下)和TSH刺激后(TSH>30mU/L)的Tg測定。近年來，高靈敏度Tg測定技術(shù)可在不需要TSH刺激狀態(tài)下對很低濃度的Tg進(jìn)行檢測。Tg水平因受其生物半衰期、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的存在水平、TSH水平等因素的影響，臨床上通常要結(jié)合TgAb和甲狀腺超聲結(jié)果來對Tg進(jìn)行綜合判定。

根據(jù)綜合判定的Tg結(jié)果，可將DTC病人的預(yù)后分為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、Tg陽性而未見其他復(fù)發(fā)證據(jù)和治愈3類。(1)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：病人經(jīng)過甲狀腺全切除術(shù)及術(shù)后131I治療后體內(nèi)已無Tg來源。若隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清Tg明顯增高，可考慮有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，須結(jié)合影像學(xué)及病理學(xué)活檢尋找證實。(2)Tg陽性而未見其他復(fù)發(fā)證據(jù)：可能因診斷劑量的131I劑量較小致敏感度稍差，推薦予以治療劑量131I后行全身潴留顯像尋找定位轉(zhuǎn)移灶[6]。(3)治愈：除了上述情況外，排除各種影響因素，長期監(jiān)測血清Tg呈陰性(TgAb亦呈陰性)，無腫瘤的臨床依據(jù)，無腫瘤的影像學(xué)依據(jù)則判定為治愈。Webb等[7]分析表明，清甲前Tg水平低于參考值的DTC病人，其無病狀態(tài)的陰性預(yù)測價值較高。Wong等[8]一項研究顯示，DTC去除治療后，Tg每年增加>0.3μg/L，預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度為83.3%，特異度為94.4%。

應(yīng)用對象及方法：(1)行全或近全甲狀腺切除術(shù)的DTC病人，應(yīng)用免疫測量法每6～12個月測定Tg(CRM-457校準(zhǔn))。隨訪中應(yīng)在同樣的實驗室、采用同樣的方法測定血清Tg。每次測定Tg時應(yīng)同時檢測抗-甲球蛋白抗體(TgAb)。(2)小于全甲狀腺切除的DTC病人和行全甲狀腺切除但未行放射性碘(RAI)治療的病人，在隨訪中應(yīng)定期測定Tg和頸部超聲。而在TSH抑制或刺激期間升高的Tg值到底是增生的正常甲狀腺組織所為還是甲狀腺癌殘留尚難以判斷。(3)已行殘余甲狀腺消融治療后第1年，頸部超聲陰性和TSH抑制后未能測及Tg的低危病人，在甲狀腺素撤藥或重組人促甲狀腺素(rhTSH)刺激后、且RAI治療后約12個月時應(yīng)檢測Tg以證實無瘤。(4)已行殘余甲狀腺消融、頸部超聲陰性和TSH被刺激下仍未能測及Tg的低危病人可在甲狀腺激素替代治療的情況下，每年通過臨床檢查和Tg測定進(jìn)行隨訪。

頸部超聲

頸部超聲對DTC的隨訪十分重要，是術(shù)后甲狀腺殘留復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢測最敏感的影像技術(shù)。然而，術(shù)后肉芽腫、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生結(jié)節(jié)病等許多良性疾病超聲表現(xiàn)有時類似于甲狀腺癌復(fù)發(fā)。要在超聲下仔細(xì)探查可疑結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)節(jié)邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特性、血流狀況和頸部淋巴結(jié)等情況。邊緣呈毛刺狀或者分葉狀與DTC復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[9]。實性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)細(xì)小鈣化時，診斷為惡性的特異度高達(dá)90%以上[10]。結(jié)節(jié)形狀對良惡性判斷也有重要的參考價值，結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比≥1提示結(jié)節(jié)為惡性的可能性顯著增高[11]。結(jié)節(jié)內(nèi)血流增多和紊亂也是惡性征象之一。臨床上對超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，可進(jìn)行穿刺活檢，研究顯示，測定穿刺針沖洗液Tg的水平，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。

應(yīng)用方法：(1)術(shù)后或131I治療后第1年內(nèi)每3～6個月應(yīng)用頸部超聲評估甲狀腺床和中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)情況，此后，無病生存者每6～12個月1次，須依病人復(fù)發(fā)風(fēng)險和Tg狀態(tài)定期檢查。(2)超聲可疑、最小徑<5～8mm的淋巴結(jié)應(yīng)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及穿刺沖洗液Tg測定。如為陽性，應(yīng)改變治療策略。(3)最大徑<5～8mm的可疑淋巴結(jié)可隨訪，如淋巴結(jié)增大或威脅重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)考慮干預(yù)治療。

全身碘掃描

131I全身掃描是術(shù)后隨訪的重要工具之一。形態(tài)學(xué)顯像(如頸部超聲、胸部CT等)陰性，而131I掃描陽性的DTC轉(zhuǎn)移病變主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)彌漫性和肺部粟粒樣病變，131I全身掃描對于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定位和額外淋巴結(jié)的評價是有用的。近年來，單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)的出現(xiàn)，使131I攝取和CT解剖圖像得以融合，提高了診斷的準(zhǔn)確性。131I全身顯像反映的是病變是否攝取131I，可提供病人復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病變是否適合131I治療的信息，有利于對病人采取適宜的個體化治療。131I治療后進(jìn)行的全身掃描，其131I劑量遠(yuǎn)高于診斷性131I全身掃描所用的劑量。研究顯示，診斷性131I全身掃描時未見DTC轉(zhuǎn)移病灶的病人中，10%~26%可通過131I治療后進(jìn)行的全身掃描發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，9%~15%會根據(jù)治療后進(jìn)行的全身掃描結(jié)果調(diào)整后續(xù)治療方案[12]。因此，治療后131I全身掃描是對DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)。

應(yīng)用方法：(1)殘余甲狀腺行RAI治療后，完成第一次全身掃描。TgAb陰性、超聲陰性、服用甲狀腺素的情況下未能測及Tg的低危病人，隨訪中不必常規(guī)行診斷性全身掃描(DxWBS)。(2)殘余甲狀腺行RAI治療后6～12個月，有殘留病變的高、中危病例隨訪中，甲狀腺激素撤藥或給予rhTSH后的診斷性全身掃描可能有用，但須用123I或低劑量的131I完成。

18FDG-PET掃描

惡性病灶在18FDGPET中可呈陽性顯像。18FDG-PET掃描除用在Tg陽性(>10μg/L)、RAI掃描陰性病人中定位病變的作用外，還可用于[13]：(1)低分化癌或許萊特(Hürthle)細(xì)胞癌(即嗜酸性細(xì)胞癌)的首次分期，尤其是有影像學(xué)改變或Tg升高的病例。(2)作為轉(zhuǎn)移的檢查手段，評估高危病人的疾病快速進(jìn)展期和病死率。(3)轉(zhuǎn)移或局部侵襲病變治療后的療效評價手段。

PET圖像可以與CT圖像融合，即氟代脫氧葡萄糖PET/CT(18F-FDGPET/CT)顯像，可更好地顯示組織結(jié)構(gòu)與代謝之間的關(guān)系。Tg升高而全身碘掃描陰性常見于DTC隨訪病人，18F-FDGPET/CT顯像被證實是評估這類病人的可靠工具，研究顯示其診斷的敏感度為70%~95%。18F-FDGPET/CT顯像可預(yù)測疾病特異死亡風(fēng)險，并且可早期診斷那些對131I治療無反應(yīng)而可能得益于外科手術(shù)的病人。最近，Schneider等[14]進(jìn)行的一項針對223例DTC術(shù)后殘留甲狀腺攝碘率的研究顯示，殘留甲狀腺攝碘率是一項有用的術(shù)后腫瘤質(zhì)量指標(biāo)，可預(yù)測病人復(fù)發(fā)的危險性，并提示手術(shù)切除的完整性。

其他隨訪內(nèi)容

規(guī)范化長期隨訪還包括：(1)131I治療的長期安全性，包括對繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。(2)DTC病人的伴發(fā)疾病，由于某些伴發(fā)疾病(如心臟疾病、其他惡性腫瘤等)的臨床緊要性可能高于DTC病人本身，所以長期隨訪中也要對上述伴發(fā)疾病的病情進(jìn)行動態(tài)觀察。

醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)對甲狀腺癌術(shù)后病人給予足夠的重視，做好手術(shù)后規(guī)范化管理，通過規(guī)范化長期隨訪動態(tài)觀察病情進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，監(jiān)控治療效果并及時調(diào)整治療方案，對降低DTC病死率意義重大。因此，甲狀腺癌術(shù)后規(guī)范化管理勢在必行。