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甲狀腺疼痛 要排查這 5 種甲狀腺疾病

摘要:甲狀腺結(jié)節(jié)可因劇烈咳嗽、擠壓等外力作用下而破裂,有時伴有出血,可出現(xiàn)疼痛及觸痛,但一般先有甲狀腺結(jié)節(jié)病史,且急性起病,疼痛也無轉(zhuǎn)移性,只局限于結(jié)節(jié)內(nèi)。

在外進修時,我常跟隨一位教授上門診。某天,一中年女性前來就診,主訴頸前部位腫大、疼痛半年,加重1月。半年來患者頸前甲狀腺部位腫痛不適、觸痛,連及耳后,無發(fā)熱、吞咽困難和呼吸困難,未出現(xiàn)甲亢、甲減癥狀,未診治,直至1月前癥狀加重,才來檢查,查甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)地韌,觸痛明顯,未及腫塊,皮膚正常。

甲狀腺素功能提示FT3、FT4正常,TSH:16.62mIU/L(0.35~4.94mIU/L),甲狀腺相關抗體TPOAb:696.05IU/ml(0~5.61IU/ml),TGAb:85.08IU/ml(0~4.11IU/ml),血沉45mm/h(0~20mm/h),血常規(guī)正常。甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性增大、整個腺體回聲明顯減低。頸部彩超示兩側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)(淋巴結(jié))。檢查甲狀腺攝碘率下降。既往無其它病史及特殊家族史。

教授突然問我:「你覺得診斷和下一步治療是什么?」

我有些武斷地說:「乍一看,像亞甲炎……」

「甲狀腺疼痛,要排查五種甲狀腺疾病」教授笑道,「千萬別冤枉了亞甲炎!」

甲狀腺疼痛之因:甲狀腺結(jié)節(jié)破裂、出血

甲狀腺結(jié)節(jié)可因劇烈咳嗽、擠壓等外力作用下而破裂,有時伴有出血,可出現(xiàn)疼痛及觸痛,但一般先有甲狀腺結(jié)節(jié)病史,且急性起病,疼痛也無轉(zhuǎn)移性,只局限于結(jié)節(jié)內(nèi)。疼痛高峰出現(xiàn)在起病時,而后迅速減輕,出血部位則增大迅速且可有波動感,檢查甲狀腺功能正常,紅細胞沉降率不增快,甲狀腺超聲或CT可明確結(jié)節(jié)是否出血?;颊吲R床表現(xiàn)及超聲不支持結(jié)節(jié)破裂、出血。

甲狀腺疼痛之因:甲狀腺癌

甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌、淋巴瘤等也可引起甲狀腺疼痛、觸痛,比較少見。此時如甲狀腺部位可觸及腫塊,通常質(zhì)地硬而固定、表面不平。腫塊除了增長明顯外,可壓迫氣管、食道,產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等。甲狀腺超聲有相應惡性征象,甲狀腺細針穿刺細胞學檢查有助確診?;颊叱暭绑w征不支持甲狀腺癌診斷。

甲狀腺疼痛之因:急性化膿性甲狀腺炎

先天性梨狀窩瘺外、全身性基礎疾病導致免疫功能低下、甲狀腺基礎疾病繼發(fā)感染、醫(yī)源性感染、周圍感染通過血行、淋巴管及直接蔓延至甲狀腺等,可引發(fā)急性化膿性甲狀腺炎。

其特征性表現(xiàn)為發(fā)熱及甲狀腺腫痛,疼痛較亞甲炎更為劇烈,往往為突發(fā)的放射性的,單側(cè)多見,極少有轉(zhuǎn)移性疼痛;觸痛顯著,疼痛局部皮膚紅、腫、熱明顯,常伴有頸部壓迫癥狀、吞咽困難及發(fā)音困難,且寒顫、高熱等全身炎性反應明顯?;灴梢娡庵苎准毎龈呙黠@,甲狀腺功能及甲狀腺攝碘率多正常,少數(shù)可見一過性甲狀腺毒癥,B超或CT有助于發(fā)現(xiàn)膿腫,激素治療療效差甚至加重病情,需外科手術或結(jié)合有針對性的抗感染治療?;颊邔嶒炇覚z查及體征不支持急性化膿性甲狀腺炎診斷。

甲狀腺疼痛之因:亞急性甲狀腺炎

甲狀腺疼痛及觸痛為亞甲炎的特征性表現(xiàn),特點為逐漸的或驟然疼痛,局限于甲狀腺區(qū)或放射到上頸部、下頜、咽喉、上胸部及耳部,轉(zhuǎn)頭或咳嗽時可加重;甲狀腺區(qū)疼痛可由一葉起始再波及或轉(zhuǎn)移至另一葉,也可始終局限于一葉,疼痛區(qū)域皮膚無特殊改變,有時可伴上呼吸道感染癥狀和體征(發(fā)熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結(jié)腫大等)。甲狀腺常常表現(xiàn)為彌漫性、不對稱性、輕中度增大。

亞急性甲狀腺炎由于炎癥破壞甲狀腺,使存儲的甲狀腺激素釋放入血,導致甲狀腺激素水平升高,臨床上有三期表現(xiàn),即甲亢期、甲減期和恢復期,甲狀腺攝碘率下降。該患者癥狀、體征及部分實驗室檢查,確實有點類似亞甲炎。

但仔細一看,患者的甲狀腺自身抗體顯著升高,而亞甲炎者甲狀腺自身抗體常常陰性。最重要的是,患者的超聲表現(xiàn)沒有亞甲炎的特征,比如:(1)甲狀腺一葉或兩葉增大,峽部正常;(2)可見局限性低回聲病灶,呈片狀;(3)除病灶外,剩余腺體為正常;(4)病灶內(nèi)血流信號少量或無。

那么,誰才是甲狀腺疼痛的始作俑者?

甲狀腺疼痛之因:橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎也可以出現(xiàn)甲狀腺疼痛、觸痛,我們稱之為「痛性橋本甲狀腺炎」。痛性橋本甲狀腺炎在發(fā)病前均無上呼吸道感染病史,通常不伴發(fā)熱,甲狀腺疼痛不劇烈為鈍痛,局限可以忍受。疼痛時間持續(xù)長,對糖皮質(zhì)激素治療反應差。觸診甲狀腺的話,會發(fā)現(xiàn)其質(zhì)地比亞甲炎時的甲狀腺要堅韌,類似聽診器的橡皮管的韌度。另外,痛性橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺自身抗體高度陽性,常為正常值的10倍以上。

超聲聲像圖顯示三個方面特征:(1)甲狀腺彌漫性增大;(2)整個腺體回聲明顯減低,呈細線網(wǎng)格樣回聲;(3)血流豐富,類似「火海征」。結(jié)合癥狀、體征、病史及相關檢查,考慮該病例診斷為痛性橋本甲狀腺炎。

痛性橋本甲狀腺炎造成甲狀疼痛原因不明,有人認為同亞甲炎一樣,是由于甲狀腺迅速長大,使胞膜受牽拉所致。另外,臨床也有橋本甲狀腺炎合并亞甲炎的報道,值得仔細鑒別,謹防誤診。痛性橋本甲狀腺炎和亞甲炎鑒別困難時,細針穿刺細胞學檢查可以提供可靠的依據(jù)。

痛性橋本甲狀腺炎的治療主要為對癥治療,不宜使用糖皮質(zhì)激素,如遇甲狀腺毒癥,可予β受體阻滯劑,甲減時給予甲狀腺素口服。隨著甲減的控制,甲狀腺腫大可能得到緩解,疼痛亦能減輕。難以緩解的痛性橋本甲狀腺炎還可以考慮手術切除甲狀腺。本例患者在甲狀腺素治療后,癥狀逐漸消失,甲狀腺無腫大及觸痛。

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