前些天，JAMAOncology的一篇論文吸引了許多醫(yī)務(wù)工作者的眼球。這篇論文是主要研究的是非浸潤(rùn)的包裹性濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（EFVPTC）。有什么特殊的地方？
最大的特殊之處在于，以后可能這個(gè)「癌」就不再叫做「癌」了，而改稱為「甲狀腺伴乳頭狀核特征性的非浸潤(rùn)性濾泡性腫瘤」（NIFTP）。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科的劉志艷副教授，師從KennichiKakudo（覺道健一）教授，對(duì)甲狀腺癌有深入的研究。KennichiKakudo教授是國(guó)際知名的內(nèi)分泌病理學(xué)專家，曾任日本病理學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)，也是本次JAMAOncology刊登論文的作者之一。
本次丁香園特別采訪了劉教授，為大家解讀「甲狀腺癌不是癌」這個(gè)話題的前因后果。
而非把「癌」變成了「良性腫瘤」
其實(shí)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂，并非首次。曾經(jīng)在一些腫瘤中也有這樣的先例，例如宮頸鱗狀上皮的原位癌，現(xiàn)在也換成了「上皮內(nèi)瘤變」的名稱。
濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌（FVPTC）最早在甲狀腺濾泡性腫瘤中發(fā)現(xiàn)，由于它具有乳頭狀癌細(xì)胞核的特點(diǎn)、加之濾泡性生長(zhǎng)模式，而被稱為FVPTC。彼時(shí)尚未關(guān)注腫瘤是否具有包膜、是否呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。
但是后來，在1994年，日本最大的甲狀腺專科醫(yī)院KumaHospital的KanjiKuma教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，沒有浸潤(rùn)的EFVPTC具有良好的生物學(xué)行為，即使是單純切除后往往也不復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此開始對(duì)這個(gè)概念提出異議，那時(shí)，Kakudo教授是他們的會(huì)診教授。
我們也做了一些研究，提出采用「惡性生物學(xué)行為未定的高分化腫瘤」來代替「癌」的稱呼。Kakudo教授也因此在一篇綜述中指出：非浸潤(rùn)的包裹性濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)該是一個(gè)錯(cuò)誤的名稱。
因此，這次NIFTP概念的提出，實(shí)際上是對(duì)舊標(biāo)準(zhǔn)的修訂，是將具有良好生物學(xué)行為的非浸潤(rùn)性EFVPTC剔除出來變成「非癌」，不是所有甲狀腺「癌」變成了「非癌」，更不是「癌」被人類克服了，成了良性腫瘤。
東亞和歐美的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差別
東西方在這一類腫瘤的診斷上，一直有嚴(yán)重的主觀差異。
2002年，Kakudo教授組織過一項(xiàng)研究，分別請(qǐng)3位美國(guó)內(nèi)分泌病理專家和3位日本專家對(duì)同一病例進(jìn)行分析，結(jié)果是2位美國(guó)專家診斷為惡性，而3位日本專家的診斷都是良性。后續(xù)東西方的系列研究均支持這一觀點(diǎn)。
因此，EFVPTC一直缺乏一個(gè)國(guó)際共同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大致上來看：東亞嚴(yán)格、歐美寬松。更好地解決這一問題，還原非浸潤(rùn)性EFVPTC的本來面目，正是一系列研究的初衷。
這一次的概念更改，實(shí)際上是統(tǒng)一了全球?qū)FVPTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在診斷時(shí)，包膜和脈管是否發(fā)生侵犯比原來更加重要。它影響最大的可能是甲狀腺細(xì)針穿刺的診斷系統(tǒng)，以及腫瘤預(yù)后等一些列相關(guān)數(shù)據(jù)。
而對(duì)于包括中國(guó)在內(nèi)的東亞國(guó)家，這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)影響，并沒有想象中這么大。
對(duì)我們而言
受此影響的病例數(shù)并不多
如前文所述，在東亞，對(duì)于EFVPTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)要遠(yuǎn)比歐美嚴(yán)格。因此，EFVPTC在我們看來，是一個(gè)小眾的病變。
與美國(guó)的同行相比，在臨床實(shí)踐中，盡管我國(guó)目前也沒有EFVPTC的診斷規(guī)范，但我們要做出一個(gè)「癌」的診斷，是慎之又慎的。
我們?cè)谠瓉淼囊豁?xiàng)研究中做過這樣的統(tǒng)計(jì)：能明確診斷為非浸潤(rùn)性EFVPTC的病例數(shù)，在全部甲狀腺腫瘤中僅占大約0.4%（503例腫瘤中，僅有2例）。因此，這一次修改為NIFTP，對(duì)我們目前的診斷現(xiàn)狀來說，影響范圍并不大。
但應(yīng)該注意的是，如果腫瘤出現(xiàn)壞死、或代表細(xì)胞增殖能力的Ki67指標(biāo)升高的情況時(shí)，不能包含在新概念NIFTP中，這些腫瘤的治療仍然需要重視。
診斷和治療指南將有跟進(jìn)
新的甲狀腺癌WHO分類標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)在本月底定稿，從目前看到的草稿來看，已經(jīng)收錄了NIFTP這一個(gè)新的定義，但在草稿中將NIFTP歸類為良性病變，這一點(diǎn)和我們的初衷有些不一樣。
Kakudo教授和我認(rèn)為，NIFTP仍然是一個(gè)可能具有惡性潛能的病變，屬于交界性腫瘤。當(dāng)然，現(xiàn)在WHO的標(biāo)準(zhǔn)還在草稿階段，應(yīng)該以正式發(fā)布為準(zhǔn)。
現(xiàn)行的ATA（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)）治療指南去年10月份才發(fā)布，因此，目前還沒有對(duì)這類腫瘤的診療進(jìn)行更新，但后續(xù)一定會(huì)有的。
我們的臨床治療中，對(duì)于包裹性的濾泡狀甲狀腺乳頭狀癌的治療手段也是以葉切除或單純腫瘤切除為主，絕少出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例。全球的各大研究基本普遍支持這樣的結(jié)論。
因此，可能雖然診斷變了，治療方案卻不會(huì)變動(dòng)太多。
意義深遠(yuǎn)
盡管影響的病例數(shù)不大，但這次的改動(dòng)還是有深遠(yuǎn)的意義。除了最常講的防止過度醫(yī)療、打消患者恐慌之外，還有這兩方面的意義：
一方面，使東西方在這一疾病的診斷上達(dá)成了更多的共識(shí)，也讓診斷有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可依，對(duì)診療的規(guī)范化大有幫助。
另一方面，也反映了醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，即從單純依靠形態(tài)診治疾病，向結(jié)合形態(tài)、生物學(xué)行為和分子生物學(xué)特點(diǎn)的綜合判斷轉(zhuǎn)變。
1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。
健客價(jià)： ￥32用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價(jià)： ￥43適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥44先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。
健客價(jià)： ￥14先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。
健客價(jià)： ￥36適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢
健客價(jià)： ￥22適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。
健客價(jià)： ￥36用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥8.5抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。
健客價(jià)： ￥15.5用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥14調(diào)節(jié)全身代謝，恢復(fù)細(xì)胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動(dòng)脈硬化，老年性視力減退。對(duì)甲狀腺機(jī)能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價(jià)： ￥15平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價(jià)： ￥23用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥148甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的內(nèi)科治療，甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備，以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥，防止誘發(fā)甲狀腺危象，甲狀腺危象。
健客價(jià)： ￥18用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準(zhǔn)備； 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥15用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥6清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥，高血壓癥。
健客價(jià)： ￥20清火，散結(jié)，消腫。用于頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳線增生癥。
健客價(jià)： ￥211.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥21用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥10用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥8平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。
健客價(jià)： ￥30用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準(zhǔn)備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價(jià)： ￥14清火，散結(jié)，消腫。用于火熱內(nèi)蘊(yùn)所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛；甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見上述癥候者。
健客價(jià)： ￥31
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