亞急性甲狀腺炎合并Graves病，如何應(yīng)對(duì)？

2018-07-06 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：亞急性甲狀腺炎（SAT）是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。最早于1904年描述，約占所有成人甲狀腺疾病的5%，發(fā)病高峰在40-50歲，女性更易受累，男女比例為1:4-1:7。

一、亞甲炎合并Graves病，臨床十分少見(jiàn)

1、兩者合并出現(xiàn)，很罕見(jiàn)

Graves?。℅D），是一種器官特異性的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是產(chǎn)生促甲狀腺素受體抗體（TRAb）并與促甲狀腺素受體（TSH）結(jié)合而導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于20-30歲女性，男女比例1:4-1:10，大約為8.3/10萬(wàn)和36.8/10萬(wàn)。

亞急性甲狀腺炎（SAT）是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。最早于1904年描述，約占所有成人甲狀腺疾病的5%，發(fā)病高峰在40-50歲，女性更易受累，男女比例為1:4-1:7。

徐向進(jìn)教授指出，根據(jù)近20年來(lái)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，GD合并SAT共有50余例，其中國(guó)內(nèi)24例。GD合并SAT最多見(jiàn)于先SAT后出現(xiàn)GD，共報(bào)道過(guò)30余例患者，兩病之間時(shí)間間隔最短38天，最長(zhǎng)30年；SAT與GD同時(shí)出現(xiàn)相對(duì)較少，GD先于SAT出現(xiàn)病例偶有報(bào)道。日本學(xué)者Yoshishige等歷時(shí)24年觀察門(mén)診25267例甲狀腺疾病患者，其中診斷為GD共918例，SAT共4617例（18.2%），僅有7例兩者合并存在（0.0277%）。

2、兩者并存，之間有何聯(lián)系？

SAT病因及發(fā)病機(jī)制未明，一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，并存在對(duì)HLA-B35遺傳易感性。亞急性甲狀腺炎與Graves病并存，提示兩者發(fā)病機(jī)制之間可能有某種內(nèi)在聯(lián)系，可從以下四個(gè)方面進(jìn)行分析：

1）遺傳因素：GD與HLA-DR3、HLA-B46、HLA-A2有關(guān)，SAT與HLA-B35有關(guān)。正常甲狀腺上皮細(xì)胞不出現(xiàn)HLA-DR，在自身免疫性甲狀腺炎時(shí)，HLA-DR可以釋放出來(lái)增加HLA-B35的活化機(jī)率進(jìn)而誘發(fā)SAT可能；

2）環(huán)境因素：感染因素為GD的危險(xiǎn)因素之一，細(xì)菌和病毒可通過(guò)多種途徑誘導(dǎo)自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)生。而SAT與病毒感染有關(guān)，故兩者可能在病毒感染的作用下同時(shí)發(fā)??；

3）免疫因素：SAT患者本身存在少量促甲狀腺素受體抗體（TRAb）和針對(duì)甲狀腺抗原的致敏T淋巴細(xì)胞，甲狀腺受炎癥破壞后釋放出自身抗原可直接或間接激活Th細(xì)胞并擴(kuò)大自身免疫反應(yīng)，這可能是SAT后出現(xiàn)GD的原因之一；

4）病理因素：SAT的不同病變區(qū)域與GD中存在相近的、不等量的HLA-DR抗原表達(dá)的免疫活性細(xì)胞，提示樹(shù)突狀細(xì)胞和HLA-DR抗原陽(yáng)性細(xì)胞的抗原遞呈作用與細(xì)胞毒的直接殺傷作用在GD和SAT的發(fā)生、發(fā)展中起一定的作用。

二、分清發(fā)病類(lèi)型，掌握診斷要點(diǎn)

同時(shí)發(fā)生的亞急性甲狀腺炎和Graves病罕見(jiàn)，目前該病的臨床例數(shù)有限，也缺乏系統(tǒng)性研究報(bào)道。徐教授所在的福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科曾遇到1例SAT同時(shí)合并GD的男性患者[1]，通過(guò)對(duì)該患者診療及閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，可總結(jié)出以下臨床特點(diǎn)：

SAT合并GD，兩者可表現(xiàn)為先后或同時(shí)發(fā)病，且間隔時(shí)間不等，少則數(shù)余天，多則數(shù)年，文獻(xiàn)報(bào)道以先SAT后GD發(fā)病為主。

1、當(dāng)先后發(fā)病時(shí)：

主要表現(xiàn)為單一疾病的臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)檢查特點(diǎn)。

2、同時(shí)合并時(shí)：

1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)與單純GD相似，并出現(xiàn)頸部疼痛、發(fā)熱、乏力等癥狀，一般無(wú)Graves眼病（GO）表現(xiàn)；

2）血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)升高，TRAb陽(yáng)性，甲狀腺攝131I/99mTc率多為正?；蛏云?；

3）細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示既可見(jiàn)甲狀腺濾泡上皮柱狀改變，又可見(jiàn)多核巨細(xì)胞及結(jié)核樣肉芽腫。

所以，診斷亞急性甲狀腺炎同時(shí)合并GD病的關(guān)鍵在于進(jìn)行攝131I率或甲狀腺核素檢查，同時(shí)也應(yīng)行甲狀腺相關(guān)抗體檢測(cè)，即使對(duì)于癥狀典型的亞甲炎也不能省略。

病例簡(jiǎn)介

患者，男，56歲。

主訴：“心悸、多汗伴體重減輕2月”

現(xiàn)病史：緣于1989年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、怕熱、多汗，伴易饑、多食，無(wú)發(fā)熱、頸部疼痛等癥狀，近2月體重減輕約7kg。

體格檢查：體溫36.8℃，心率90次/分，甲狀腺I(mǎi)I度腫大，呈彌漫性，無(wú)壓痛，可聞及血管雜音，心肺腹（-）。

檢驗(yàn)檢查：

血常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常；血沉：11.0mm/h；甲狀腺功能：FT312.3pmol/L↑，F(xiàn)T410.0pmol/L↑、TSH0.03μIU/ml↓，TSAb（+）。

甲狀腺彩超：呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性、均勻性增大，腺體內(nèi)血流呈彌漫性分布，呈“火海征”。

甲狀腺攝99mTc率：影像異常清晰，甲狀腺攝99mTc率明顯升高。

（甲狀腺攝99mTc率）

初步診斷：Graves病。

實(shí)際診療經(jīng)過(guò)：

初治時(shí)給予甲巰咪唑30mg/d，出現(xiàn)肝功能受損，后改為丙基硫氧嘧啶30mg/d，F(xiàn)T3、FT4正常后調(diào)整劑量為200mg/d。

2月后患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫38.5℃），訴頸部疼痛，血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，甲狀腺甲狀腺攝99mTc率降低，提示甲減。

（甲狀腺甲狀腺攝99mTc率降低）

補(bǔ)充診斷為SAT，停用丙基硫氧嘧啶，予以潑尼松25mg/d口服，并逐漸減量。

激素治療42天后頸部疼痛等癥狀緩解，血沉回復(fù)正常，出現(xiàn)甲減，停用激素，予以L-T4替代治療，未予抗甲狀腺藥物治療。

2年后，患者表現(xiàn)為心悸、怕熱，查FT4、FT3↑，TSH↓，TSAb（+），考慮GD復(fù)發(fā)，予PTU300mg/d，并逐漸減量。

最后診斷：先Graves后并亞急性甲狀腺炎。

三、治療及時(shí)，遵循個(gè)體化

徐向進(jìn)教授總結(jié)說(shuō)，在治療方面應(yīng)注意，當(dāng)以單一疾病為治療原則治療過(guò)程中效果不明顯甚至原有病情加重時(shí)，要想到兩者同時(shí)合并兩病的可能。

1、以SAT或GD為首發(fā)：按照發(fā)病先后依病治療。

2、SAT合并GD時(shí)：

1）一般對(duì)糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥敏感，多數(shù)經(jīng)抗炎治療后甲狀腺腫可明顯縮??；

2）對(duì)于GD診斷明確者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)給予規(guī)范性抗甲亢治療，部分該類(lèi)患者中可以不使用抗甲狀腺藥物，僅予對(duì)癥治療病情可緩解；

3）一般病程較短，多數(shù)可完全恢復(fù)，少數(shù)殘留永久性甲亢或甲減。

總結(jié)：

徐教授最后提醒，亞急性甲狀腺炎合并Graves病發(fā)病率低，臨床誤診率、漏診率高，其臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢驗(yàn)檢查往往不典型。合并兩病時(shí)易只注意到其中一種病而忽略合并另一種病的可能，故而當(dāng)臨床診療與相關(guān)檢查檢驗(yàn)不相符時(shí)，需仔細(xì)分析病情。甲狀腺相關(guān)抗體（如TRAb）及甲狀腺攝131I/99mTc率對(duì)確診具有關(guān)鍵性意義，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷。

看本篇文章的人在健客購(gòu)買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。

健客價(jià)：￥43

1、治療非毒性的甲狀腺腫（甲狀腺功能異常）； 2、甲狀腺腫切除術(shù)后，預(yù)防甲狀腺腫復(fù)發(fā)； 3、甲狀腺功能減退的替代治療； 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進(jìn)癥的輔助治療； 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療； 6、甲狀腺抑制試驗(yàn)。

健客價(jià)：￥32

適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時(shí)可用于甲狀腺功能亢

健客價(jià)：￥44

先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療、單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

健客價(jià)：￥36

健客價(jià)：￥22

健客價(jià)：￥14

適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長(zhǎng)期替代治療，也可用于單純性甲狀腺腫，慢性淋巴性甲狀腺炎，甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的抑制試驗(yàn)。

健客價(jià)：￥36

抗甲狀腺藥物。適用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

健客價(jià)：￥15.5

用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

健客價(jià)：￥8.5

調(diào)節(jié)全身代謝，恢復(fù)細(xì)胞活力，改善心血管功能，健腦健身，延緩衰老，扶正固本。用于冠心病，高血脂癥，腦動(dòng)脈硬化，老年性視力減退。對(duì)甲狀腺機(jī)能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。

健客價(jià)：￥15

平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

健客價(jià)：￥23

用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

健客價(jià)：￥148

用于各種類(lèi)型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準(zhǔn)備； 5.作為131I放療的輔助治療。

健客價(jià)：￥15

清火，明目，散結(jié)，消腫。用于頭痛眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳腺增生癥，高血壓癥。

健客價(jià)：￥20

清火，散結(jié)，消腫。用于頭痛，眩暈，瘰疬，癭瘤，乳癰腫痛，甲狀腺腫大，淋巴結(jié)結(jié)核，乳線增生癥。

健客價(jià)：￥21

1.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常。可用于洋地黃療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過(guò)速。 8.用于控制甲狀

健客價(jià)：￥21