大內(nèi)密探丨甲亢并發(fā)低血糖，誰是兇手？

2018-07-06 來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：在甲亢未控制的情況下，由于應(yīng)激因素可使甲亢病情突然加劇，出現(xiàn)危及生命的甲亢危象，此時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖癥狀：由于甲狀腺機(jī)能高度亢進(jìn)，糖皮質(zhì)激素分泌加快，降解加速，并可影響其代謝；

甲狀腺激素是一種升糖激素——它有拮抗胰島素的作用，同時(shí)能夠促進(jìn)腸道葡萄糖吸收及糖異生。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)甲狀腺激素分泌過多，患者可能由此血糖升高，并發(fā)糖調(diào)節(jié)受損甚至糖尿病，這不難理解。但如果遇到甲亢患者反復(fù)發(fā)生低血糖，這又是個(gè)什么鬼？

別著急，這其中的小秘密，我們慢慢道來。

先來看一個(gè)案例

患者女性，30歲，因“發(fā)作性心慌冷汗1周”入院。既往彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┌肽?，一直服用甲巰咪唑治療，目前服用劑量為每天10mg，甲狀腺功能監(jiān)測(cè)正常，未服用普萘洛爾等其它藥物。1周來，患者時(shí)有心慌出冷汗，發(fā)作時(shí)間不固定，進(jìn)食碳水化合物后癥狀緩解。查體：血壓110/60mmHg，心率70次/分，甲狀腺無腫大，其余無陽性體征。

入院查血、尿、糞常規(guī)、甲狀腺及肝腎功能正常；75克葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）提示糖耐量減低，服糖3小時(shí)后血糖為2.6mmol/L；血清胰島素釋放試驗(yàn)提示血清胰島素均＞1000mU/L，血清C肽基本正常，胰島素抗體（IAA）（+），腎上腺皮質(zhì)功能正常。住院期間先后發(fā)生4次低血糖，即刻查血糖為2～3.6mmol/L。腹部CT增強(qiáng)未見異常，可除外胰島β細(xì)胞瘤、胰外腫瘤、功能性低血糖。考慮為甲巰咪唑所致胰島素自身免疫綜合征，停用甲巰咪唑，給予丙基硫氧嘧啶，少量多餐飲食，三個(gè)月后患者未再發(fā)生低血糖癥，血糖波動(dòng)于4～6mmol/L，血清胰島素水平明顯下降。

這一病例中，有哪些可能誘發(fā)低血糖的嫌疑犯？

疑犯A：胰島素自身免疫綜合征

雖然該患者未使用過外源性胰島素，但患者胰島素抗體（IAA）（+），說明血中有IAA，可結(jié)合大量的胰島素，形成無生物活性的復(fù)合物，并使胰島素降解減少，同時(shí)血糖升高，進(jìn)一步刺激胰島細(xì)胞增生分泌更多的胰島素，出現(xiàn)高胰島素血癥。當(dāng)大量胰島素與抗體解離時(shí)，則引起血糖急劇下降，產(chǎn)生癥狀性低血糖，這就是胰島素自身免疫綜合征。其中IAA的存在是發(fā)病關(guān)鍵之一。

IAA的產(chǎn)生有兩種誘發(fā)因素，一是自身免疫性疾病如Graves病，二是甲巰咪唑。自身免疫性疾病導(dǎo)致各種抗體產(chǎn)生不足為奇；甲巰咪唑之所以會(huì)誘發(fā)IAA，是因?yàn)樽陨淼幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)含有巰基，可與胰島素的雙硫鍵相互作用，使內(nèi)源性胰島素發(fā)生變構(gòu)，觸發(fā)免疫反應(yīng)而產(chǎn)生胰島素自身抗體。使用甲巰咪唑治療的甲亢患者，4％可查出胰島素抗體，并有低血糖發(fā)作。

胰島素自身免疫綜合征常需與胰島素瘤相鑒別：

前者低血糖發(fā)生時(shí)間無規(guī)律，IAA陽性，放免法測(cè)血漿總免疫反應(yīng)性胰島素顯著增高,常在1000mU/L以上，可伴有糖耐量異常；后者的低血糖多發(fā)生于空腹，胰島素升高幅度不會(huì)超過正常值的10倍，一般可在胰腺影像學(xué)（包括血管造影）上找到占位病灶，IAA陰性。

疑犯B：β受體阻滯劑

臨床上常用β受體阻滯劑對(duì)癥治療甲亢，其中又以普萘洛爾最為常用。而大量研究報(bào)道普萘洛爾與低血糖相關(guān)，特別在營(yíng)養(yǎng)不良、麻醉和大量使用胰島素的情況下，特別容易引起低血糖。

普萘洛爾可使兒茶酚胺作用減弱，造成肝糖原分解受阻，減少肝糖輸出及糖異生，并可抑制脂肪酸，減少血中胰高血糖素水平，使血糖產(chǎn)生減少而引起低血糖。加之甲亢患者本身過多的甲狀腺激素，一方面加快外周組織對(duì)葡萄糖的利用，另一方面促進(jìn)肝糖原的分解，使患者糖原儲(chǔ)備量減少，使低血糖加重。

并且，由于普萘洛爾可減慢心率，易掩蓋低血糖所致的兒茶酚胺類和交感神經(jīng)興奮所引起的心動(dòng)過速癥狀，因此低血糖癥狀往往不典型，易被忽略，甚至誤診。

疑犯C：肝損害

肝臟，對(duì)甲狀腺素結(jié)合球蛋白的合成及甲狀腺素的代謝、轉(zhuǎn)化、排泄都具有十分重要作用。而甲亢患者常常并發(fā)肝損害，這與甲狀腺激素的直接毒性作用、高代謝、心力衰竭、免疫和抗甲亢藥物等因素有關(guān)。

甲亢合并肝損害時(shí)容易發(fā)生低血糖，主要原因包括：

①胰島素的滅活障礙，半衰期延長(zhǎng)，作用增強(qiáng)，應(yīng)慎用含有胰島素的極化液；

②肝及肌肉中糖元含量明顯減少，糖異生能力下降；

③高代謝使葡萄糖的消耗增多。

疑犯D：甲亢危象

在甲亢未控制的情況下，由于應(yīng)激因素可使甲亢病情突然加劇，出現(xiàn)危及生命的甲亢危象，此時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重的低血糖癥狀：由于甲狀腺機(jī)能高度亢進(jìn)，糖皮質(zhì)激素分泌加快，降解加速，并可影響其代謝；且持續(xù)的甲狀腺毒癥可引起腎上腺皮質(zhì)功能損傷，腎上腺必然以最大的分泌能力來維持機(jī)體需要，而導(dǎo)致其對(duì)額外刺激的應(yīng)激能力下降，使得在甲亢危象時(shí)腎上腺不能產(chǎn)生足夠的糖皮質(zhì)激素以應(yīng)對(duì)危象。

另外，由于嚴(yán)重低血糖后出現(xiàn)的交感神經(jīng)興奮癥狀及昏迷常被甲亢危象癥狀所掩蓋，所以治療過程中應(yīng)提高警惕。

“大內(nèi)密探”總結(jié)

本件案例中，患者未使用外源性胰島素和普萘洛爾，無肝損害、甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腫瘤性疾病、胃部疾病等原因，因此排除了最后三種原因；加上該患者是服用甲巰咪唑后才反復(fù)出現(xiàn)低血糖，再結(jié)合IAA陽性、血清胰島素水平極高，最終考慮為甲巰咪唑所致胰島素自身免疫綜合征。

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平肝潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。

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滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無力等癥，降低血糖、尿糖。

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適用于2型糖尿病患者；用于運(yùn)動(dòng)，飲食、藥物控制不佳時(shí)，使用本藥能起到一定療效。

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1）本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。

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本品適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。詳見說明書。

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1.本品首選用于單純飲食及體育運(yùn)動(dòng)不能有效控制的2型糖尿病，特別是肥胖的2性糖尿病。 2.對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。

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用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準(zhǔn)備。 5.作為131I放療的輔助治療。

健客價(jià)：￥14

抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者，青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于用放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備。

健客價(jià)：￥15.5

用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于：病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；青少年及兒童、老年患者；甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者；手術(shù)前準(zhǔn)備；為131I放療的輔助治療。

健客價(jià)：￥148

用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尤其適用于： 1.病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者； 2.青少年及兒童、老年患者； 3.甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 4.手術(shù)前準(zhǔn)備； 5.作為131I放療的輔助治療。

健客價(jià)：￥15

1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常規(guī)的治療措施時(shí)，由于

健客價(jià)：￥33