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準(zhǔn)媽媽的低甲狀腺素血癥,有點(diǎn)小糾結(jié)

2018-07-05 來源:一附院內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀況與甲狀腺功能,發(fā)現(xiàn)妊娠早期孕婦的碘攝入超足量可以導(dǎo)致母體血清FT4顯著降低,與足量組相比,碘過量組低T4有增加趨勢(shì),孕早期碘超足量和碘過量可以導(dǎo)致母體低甲狀腺素血癥的增加,其機(jī)制尚不清楚。

 臨床工作中,經(jīng)常碰到這樣的病患:準(zhǔn)媽媽篩查甲狀腺功能后,化驗(yàn)單里只有游離甲狀腺素(FT4)低于正常值,其它指標(biāo)均正常。這種促甲狀腺激素(TSH)正常,F(xiàn)T4低于正常值的一種甲狀腺功能異常狀態(tài),叫做低甲狀腺素血癥。如果同時(shí)甲狀腺自身抗體陰性,這種低甲狀腺素血癥則稱之為單純性低甲狀腺素血癥,有文獻(xiàn)報(bào)道其患病率患病率為1.6%,僅略低于亞臨床甲減(2%~3%)。

 
這是一種正常的生理現(xiàn)象還是病理過程?對(duì)母嬰健康有何影響?是否應(yīng)采取臨床干預(yù)?這些疑問涉及產(chǎn)科和內(nèi)分泌科學(xué)界爭(zhēng)議的熱點(diǎn),還真有點(diǎn)小糾結(jié)。
 
糾結(jié)一:低甲狀腺素血癥之病因,是碘多了還是少了?
 
正方:碘缺乏(尿碘<150μg/L)
 
孕期,母體必須合成更多的甲狀腺素(T4)來滿足自身和胎兒發(fā)育所需,原因有:
 
①血清中99%以上的T3、T4與甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合,以總T3、總T4的形式存在,孕期因雌激素增多TBG合成增加,總T3、總T4也相應(yīng)升高,但具有生物活性的血清FT3、FT4卻平均減低10%~15%;
 
②妊娠后半期,Ⅲ型脫碘酶水平顯著增加,其功能是使T4脫碘形成反T3,導(dǎo)致低T3、高反T3,而反T3并不具有T3的生物活性;
 
③妊娠期腎小球率過濾增加,排碘增加,血清中無機(jī)碘濃度下降。所以,一旦碘缺乏,T4供小于求,很容易發(fā)生低甲狀腺素血癥。
 
反方:碘過量(尿碘≥500μg/L)或超足量(尿碘250~499μg/L)
 
文獻(xiàn)報(bào)道調(diào)查1154例妊娠8周以內(nèi)的孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀況與甲狀腺功能,發(fā)現(xiàn)妊娠早期孕婦的碘攝入超足量可以導(dǎo)致母體血清FT4顯著降低,與足量組相比,碘過量組低T4有增加趨勢(shì),孕早期碘超足量和碘過量可以導(dǎo)致母體低甲狀腺素血癥的增加,其機(jī)制尚不清楚。
 
糾結(jié)二:低甲狀腺素血癥的診斷,誰說了算?
 
正方:看總T4
 
總T4低于1.5倍的正常人群參考范圍的下限。
 
反方:看FT4
 
FT4低于妊娠特異性參考值的第5個(gè)或第10個(gè)百分位點(diǎn),TSH正常。前文已述,妊娠期甲狀腺激素代謝有所改變,勢(shì)必帶來血清甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍的變化。所以,需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值。這是目前國際上最常采用的方法。也是2011年美國甲狀腺學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南和2012年中國妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南所推薦的標(biāo)準(zhǔn)。
 
糾結(jié)三:低甲狀腺素血癥對(duì)母體、子代影響如何?
 
正方:研究表明,妊娠期任何程度的甲狀腺功能減退,包括低甲狀腺素血癥,均可導(dǎo)致流產(chǎn)、先兆子癇、早產(chǎn)、臀位生產(chǎn)與胎兒死亡等發(fā)生率明顯增加。母親孕期的甲狀腺功能狀態(tài)可影響兒童運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)展水平,尤其是認(rèn)知和記憶能力。
 
反方:國外一項(xiàng)17298名妊娠期女性的研究發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)低甲狀腺素血癥女性存在圍產(chǎn)期不良的妊娠結(jié)局,如妊娠期高血壓、胎盤早剝、新生兒窒息等患病情況。為此,研究者指出,低甲狀腺素血癥應(yīng)是妊娠期的生理改變。不僅如此,此項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥對(duì)妊娠結(jié)局或胎兒的生長(zhǎng)沒有任何不良影響。另外,有的文獻(xiàn)認(rèn)為只有妊娠早期出現(xiàn)低甲狀腺素血癥才對(duì)胎兒的影響尤明顯。妊娠早期是胎兒腦的快速發(fā)育期,此時(shí)胎兒的甲狀腺功能尚未建立,大腦發(fā)育所需要的甲狀腺素主要來自于母體。因此,妊娠早期母體低甲狀腺素血癥是兒童早期認(rèn)知發(fā)育延遲的危險(xiǎn)因素,妊娠晚期并無影響。
 
糾結(jié)四:低甲狀腺素血癥如何干預(yù)?
 
正方:補(bǔ)充甲狀腺素
 
低甲狀腺素血癥不僅對(duì)孕產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響,而且對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成損傷,通過積極干預(yù)治療可能改善妊娠結(jié)局和胎兒的神經(jīng)功能發(fā)育及減少相關(guān)疾病的發(fā)生。應(yīng)用左旋甲狀腺素治療無疑是最佳選擇。一旦于妊娠期出現(xiàn)低甲狀腺素血癥即應(yīng)立即給予治療,以保證妊娠早期母體對(duì)胎兒甲狀腺素的供應(yīng),滿足胎兒需要。但是,今后仍需更多的大型多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究,以進(jìn)一步明確處理原則。
 
反方:補(bǔ)充碘
 
孕婦低甲狀腺素血癥通常是缺碘造成的,采取補(bǔ)碘治療是最恰當(dāng)?shù)?。建議在妊娠早期,最好在妊娠前6~12周開始,筆者認(rèn)為此時(shí)應(yīng)該檢查尿碘明確碘營(yíng)養(yǎng)狀況。世界衛(wèi)生組織建議,妊娠期和哺乳期婦女的碘攝人量至少為250μg/d。美國甲狀腺學(xué)會(huì)建議妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎(chǔ)上再補(bǔ)碘150μg。補(bǔ)充甲狀腺素與否有待商榷,我國指南明確指出,單純性低甲狀腺素血癥(即甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥)對(duì)母嬰的不良影響證據(jù)不足,不常規(guī)推薦對(duì)其進(jìn)行左旋甲狀腺素治療。
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