ATA妊娠期/產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和治療（上）

2018-07-03 來源：一附院內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：關(guān)于甲狀腺和妊娠/產(chǎn)后期相互作用的知識(shí)進(jìn)展很快。直到最近，促甲狀腺激素2.5mIU/L，為懷孕前三個(gè)月TSH的正常上限才被接受。

關(guān)于甲狀腺和妊娠/產(chǎn)后期相互作用的知識(shí)進(jìn)展很快。直到最近，促甲狀腺激素2.5mIU/L，為懷孕前三個(gè)月TSH的正常上限才被接受。這對(duì)于文獻(xiàn)的解釋及甲狀腺功能減退的臨床診斷的關(guān)鍵影響具有重要意義。在這種背景下，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）成立了一個(gè)特別工作組負(fù)責(zé)制定妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和治療的臨床指南。

前言

妊娠對(duì)甲狀腺和甲狀腺功能具有明顯影響。在碘充足地區(qū)，妊娠期間甲狀腺腺體大小增加10％，在碘缺乏地區(qū)，增加約20％~40％。甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。這些生理的變化可能導(dǎo)致妊娠前三個(gè)月甲狀腺功能正常的碘缺乏婦女在妊娠后期發(fā)生甲減。

促甲狀腺激素（TSH）的范圍在胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）的影響下，在整個(gè)妊娠期間均下降，在妊娠前三個(gè)月正常低限但尚未充分界定，上限為2.5mIU/L。妊娠前三個(gè)月大約10%~20％的婦女甲狀腺過氧化物酶（TPO）或甲狀腺球蛋白（Tg）抗體陽性且甲狀腺功能正常。

妊娠前三個(gè)月甲狀腺功能正常TPO或TG抗體陽性的婦女中，約16％在妊娠后三個(gè)月其促甲狀腺激素會(huì)超過4.0mIU/L，妊娠前三個(gè)月TPO或Tg抗體陽性的婦女有33％~50％會(huì)發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。從本質(zhì)上講，妊娠是甲狀腺的應(yīng)激試驗(yàn)，在甲狀腺功能儲(chǔ)備有限或碘缺乏的婦女會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退，而在懷孕前甲狀腺功能正常但有潛在橋本甲狀腺疾病的婦女會(huì)發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。

關(guān)于甲狀腺和妊娠/產(chǎn)后期相互作用的知識(shí)進(jìn)展很快。直到最近，促甲狀腺激素2.5mIU/L，為懷孕前三個(gè)月TSH的正常上限才被接受。這對(duì)于文獻(xiàn)的解釋及甲狀腺功能減退的臨床診斷的關(guān)鍵影響具有重要意義。

雖然顯性甲狀腺功能減退和顯性甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)妊娠具有不利影響已被廣泛接受，目前研究集中在亞臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)產(chǎn)婦和胎兒健康的潛在影響、在甲狀腺功能正常TPO和（或）Tg抗體陽性的婦女流產(chǎn)和早產(chǎn)之間的關(guān)系，產(chǎn)后甲狀腺炎的流行病學(xué)和長(zhǎng)期影響方面。最近完成的前瞻性隨機(jī)研究已經(jīng)開始給出關(guān)于治療甲狀腺疾病對(duì)母親、胎兒的影響，未出生的孩子將來智力的影響方面急需的數(shù)據(jù)。

正是在這種背景下，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）成立了一個(gè)特別工作組負(fù)責(zé)制定妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和治療的臨床指南。特別工作組由甲狀腺疾病和妊娠領(lǐng)域的國(guó)際專家、ATA的代表、亞洲和大洋洲甲狀腺協(xié)會(huì)的代表、拉丁美洲甲狀腺協(xié)會(huì)的代表、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院的代表和北美助產(chǎn)士聯(lián)盟的代表組成。工作組包括甲狀腺疾病專家、婦產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士以確保新指南被廣泛的接受和采用。

指南要點(diǎn)：

1應(yīng)該應(yīng)用最佳的碘攝入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH參考值范圍。B級(jí)證據(jù)

2如果實(shí)驗(yàn)室無妊娠早、中、晚期特異的TSH具體參考值范圍，建議參考以下參考值范圍：妊娠前三月0.1~2.5mIU/L；妊娠中期三個(gè)月，0.2-3.0MIU/L；孕晚期三個(gè)月，0.3-3.0MIU/L。I級(jí)證據(jù)

3在懷孕期間評(píng)估血清FT4的最佳方法，是用在線萃取/液相色譜/串聯(lián)質(zhì)譜（LC/MS/MS）測(cè)量透析或超濾血清樣本的T4。A級(jí)證據(jù)

4如果沒有條件用LC/MS/MS測(cè)定FT4，臨床醫(yī)生應(yīng)該使用其他方法或用他們實(shí)驗(yàn)室中的方法估計(jì)FT4的值，但應(yīng)知道每種方法的局限性。和這些指標(biāo)相比，血清TSH是妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)更準(zhǔn)確的一個(gè)指標(biāo)。A級(jí)證據(jù)

5鑒于FT4的檢測(cè)結(jié)果差異很大，必需制定方法特異性的和妊娠早、中、晚期特異性的參考值范圍。B級(jí)證據(jù)

6在懷孕期間明顯的甲狀腺功能減退癥（OH）應(yīng)該治療。這包括TSH濃度高于妊娠特異性參考值范圍及FT4水平下降的婦女和不論FT4濃度如何但TSH濃度高于10.0mIU/L的婦女。A級(jí)證據(jù)

7妊娠期間單純的低甲狀腺素血癥不應(yīng)該治療。C級(jí)證據(jù)

8亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）與產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局不利有關(guān)。然而，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚無足夠的證據(jù)建議對(duì)Tab—的SCH孕婦用或不用LT4治療。I級(jí)證據(jù)

9TPOAb陽性的SCH婦女應(yīng)該用LT4治療。B級(jí)證據(jù)

10甲狀腺功能減退的孕婦建議口服LT4治療。強(qiáng)烈建議不用其他甲狀腺制劑如T3或干甲狀腺治療。A級(jí)證據(jù)

11LT4治療的目標(biāo)是使產(chǎn)婦血清TSH值保持在妊娠特異性的參考值范圍正常值以內(nèi)（頭三個(gè)月0.1-2.5mIU/L；妊娠中三個(gè)月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三個(gè)月，0.3-3.0mIU/L）。A級(jí)證據(jù)

12沒有進(jìn)行治療的亞臨床甲減孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為明顯的甲狀腺功能減退癥，16~20周前應(yīng)每4周測(cè)定TSH和FT4，在孕26到32周之間至少測(cè)定一次。這種方法尚無前瞻性研究。I級(jí)證據(jù)

13正在接受治療（LT4）的甲狀腺功能低下的新懷孕患者一個(gè)月經(jīng)周期后或妊娠試驗(yàn)陽性后應(yīng)增加LT4劑量25%~30%，并及時(shí)通知他們的照護(hù)者。一種完成這種調(diào)整的方法是由LT4每日1次劑量增加到每周9次（增加29％）。B級(jí)證據(jù)

14為保持懷孕期間TSH正常，T4（或LT4）的增加量個(gè)體間變異很大，有些婦女僅需增加劑量10％~20％，而其他婦女可能需要增加了80％。孕婦甲狀腺功能減退的病因，以及孕前TSH水平，可能影響LT4增加的量。臨床醫(yī)師應(yīng)搜集這些信息以評(píng)估懷孕后患者的病情。A級(jí)證據(jù)

15正在治療（LT4）的甲狀腺功能低下的患者，如果計(jì)劃懷孕應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整劑量，使TSH值優(yōu)化到<2.5MIU/L。較低的TSH值（未孕的參考范圍內(nèi)）會(huì)減少妊娠前三個(gè)月TSH值升高的風(fēng)險(xiǎn)。B級(jí)證據(jù)

16正在治療的甲狀腺功能減退癥的孕婦，在懷孕的前半個(gè)時(shí)期應(yīng)大約每4周檢測(cè)一次TSH，因?yàn)橥枰M(jìn)一步調(diào)整LT4的劑量。B級(jí)證據(jù)

17正在治療的甲狀腺功能減退癥孕婦，在孕26和32周之間應(yīng)至少檢查一次TSH。I級(jí)證據(jù)

18分娩后，LT4應(yīng)減少到孕前劑量。應(yīng)在產(chǎn)后約6周再次檢測(cè)TSH值。B級(jí)證據(jù)

19在已經(jīng)適當(dāng)治療的橋本甲狀腺炎婦女，不建議除檢測(cè)母體甲狀腺功能以外進(jìn)行其他母體或胎兒甲狀腺檢測(cè)（如串行胎兒超聲波檢查，產(chǎn)前檢測(cè)和/或臍帶血采樣），除非其他懷孕情況。A級(jí)證據(jù)

20TAb+甲狀腺功能正常的婦女（未服用LT4）在懷孕期間需要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能減退。血清TSH在懷孕前一半時(shí)間應(yīng)每4周評(píng)估一次，在26至32周至少評(píng)估一次。B級(jí)證據(jù)

21一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示用硒治療可減少產(chǎn)后甲狀腺炎。沒有后續(xù)試驗(yàn)證實(shí)或推翻這些結(jié)論。目前，不建議TPOAb+的婦女在懷孕期間補(bǔ)充硒。C級(jí)證據(jù)

22如果在妊娠前3個(gè)月存在血清TSH抑制（TSH<0.1MIU/L），應(yīng)該詢問病史并進(jìn)行體格檢查。所有患者應(yīng)檢測(cè)FT4。檢測(cè)TT3和TRAb或許有助于明確甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷。B級(jí)證據(jù)

23有沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)應(yīng)用甲狀腺超聲鑒別孕婦的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。I級(jí)證據(jù)

24在懷孕期間不應(yīng)進(jìn)行放射性碘（RAI）掃描或放射性碘攝取測(cè)定。D級(jí)證據(jù)

25妊娠婦女甲狀腺功能亢進(jìn)癥和妊娠劇吐的合適治療包括支持治療、補(bǔ)液，如果需要，可以住院治療。A級(jí)證據(jù)

26妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥不建議用抗甲狀腺藥物治療。D級(jí)證據(jù)

27甲亢婦女在計(jì)劃懷孕前應(yīng)該將甲狀腺功能控制到正常。A級(jí)證據(jù)

28在妊娠前三個(gè)月，首選丙基硫氧嘧啶治療甲亢。正在用甲巰咪唑治療的患者如果確定懷孕，在前三個(gè)月應(yīng)該改用丙基硫氧嘧啶。三個(gè)月后，應(yīng)該考慮改回甲巰咪唑。I級(jí)證據(jù)

29在懷孕期間不應(yīng)該聯(lián)用LT4和抗甲狀腺藥物，除非在極少數(shù)胎兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)。D級(jí)證據(jù)

30在懷孕期間用抗甲狀腺藥物進(jìn)行治療的婦女，應(yīng)該每2~6周檢測(cè)一次FT4和TSH。主要目標(biāo)是血清FT4在正?；蚵愿哂谡⒖贾捣秶級(jí)證據(jù)

31在懷孕期間很少建議甲狀腺切除術(shù)。如果需要，甲狀腺切除術(shù)的最佳時(shí)間是在妊娠中期。A級(jí)證據(jù)

32如果病人有Graves病或曾患Graves病，應(yīng)該在妊娠20~24周檢測(cè)孕婦的血清TRAb。B級(jí)證據(jù)

33如果孕婦的甲亢未控制和/或孕婦的TRAb較高（高于三倍正常值上限），則應(yīng)該用串行超聲進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)。最好咨詢經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生或母嬰專家。這種超聲監(jiān)測(cè)可以包括心率、生長(zhǎng)狀況、羊水量和胎兒甲狀腺腫大。I級(jí)證據(jù)

34在極少數(shù)情況下，可以在合適的機(jī)構(gòu)進(jìn)行臍帶血采樣。這在孕婦服用抗甲狀腺藥物胎兒甲狀腺中大時(shí)或許有用，以輔助確定胎兒是否甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。I級(jí)證據(jù)

35MMI的劑量在20-30mg/d對(duì)哺乳期的婦女和嬰兒是安全的。因?yàn)閲?yán)重的肝毒性，PTU300mg/d是二線藥物。抗甲狀腺藥物應(yīng)該分次服用，并在喂食后給藥。A級(jí)證據(jù)

36所有孕婦和哺乳期婦女每天最低應(yīng)攝取250mg碘。A級(jí)證據(jù)

37在北美，要達(dá)到250mg的碘攝入量，所有計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕或哺乳期的婦女應(yīng)該在每天飲食中口服補(bǔ)充150mg碘。最好補(bǔ)充碘化鉀，因?yàn)楹Ш推渌喜酥械牡夂坎⒉环€(wěn)定。B級(jí)證據(jù)

38在北美的世界其他地區(qū)，在孕前、懷孕和哺乳期為確保足夠的碘攝入量應(yīng)根據(jù)不同區(qū)域的飲食習(xí)慣和是否有碘鹽而制定補(bǔ)碘方案。A級(jí)證據(jù)

39在懷孕期間應(yīng)該避免服用藥理劑量的碘，除非在Graves'病甲狀腺手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)。臨床醫(yī)師在為患者處方可能高碘的藥物或進(jìn)行診斷試驗(yàn)時(shí)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益。C級(jí)證據(jù)

40應(yīng)該避免飲食和膳食補(bǔ)充劑碘攝入量持續(xù)每日超過500~1100mg，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致胎兒潛在的甲狀腺功能減退。C級(jí)證據(jù)

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