甲狀腺細針穿刺，評估上皮結(jié)構(gòu)最重要！

2018-07-01 來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：甲狀腺FNA標(biāo)本中經(jīng)常缺乏惡性腫瘤的嚴格細胞學(xué)特征，在許多病例中病變的分類取決于出現(xiàn)乳頭狀癌的異常上皮結(jié)構(gòu)排列方式及特征性核改變。

甲狀腺穿刺的指征是發(fā)現(xiàn)一個或多個可觸及或超聲所見的結(jié)節(jié)。

經(jīng)統(tǒng)計，絕大多數(shù)結(jié)節(jié)的基本成分含有上皮，因此評估甲狀腺細針穿刺（FNA）的重點是對上皮結(jié)構(gòu)的評估。

病理醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)甲狀腺FNA標(biāo)本貌似溫良，即使是惡性腫瘤！這與其他許多器官形成鮮明反差：與其正常成分相比，其惡性細胞明顯異常。

因此，甲狀腺FNA標(biāo)本中經(jīng)常缺乏惡性腫瘤的嚴格細胞學(xué)特征，在許多病例中病變的分類取決于出現(xiàn)乳頭狀癌的異常上皮結(jié)構(gòu)排列方式及特征性核改變。

FNA標(biāo)本中所見的上皮結(jié)構(gòu)具有獨特的排列方式，可分為以下5種表現(xiàn)——

1.單層片狀結(jié)構(gòu)；

2.合胞體樣上皮細胞團；

3.含有纖維血管的上皮簇；

4.微濾泡結(jié)構(gòu)；

5.乳頭狀結(jié)構(gòu)。

其中最常見的結(jié)構(gòu)是單層片狀結(jié)構(gòu)。

正常甲狀腺由不同大小的濾泡組成，多為大濾泡。大濾泡襯覆單層濾泡上皮細胞，濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)。

這些濾泡因體積大，穿刺時無法完整獲取。大濾泡在穿刺時破裂，釋放出膠質(zhì)，在細胞學(xué)制片背景上形成蛋白樣液體湖，使片狀上皮細胞形成單層排列，因此稱為“單層片狀結(jié)構(gòu)”。

大濾泡在穿刺操作和制片時破裂，膠質(zhì)流出，成為稠厚的蛋白樣液體，并成為涂片的背景。大濾泡襯覆的上皮由單層細胞組成，在玻片上沉積形成單層片狀上皮細胞。注意上皮的波紋或淺溝（白箭頭），因涂片時片狀上皮的部分皺褶所致（直接涂片，巴氏染色）

由于濾泡大小不一，F(xiàn)NA操作產(chǎn)生的上皮片段也大小不一，單層片狀結(jié)構(gòu)可以較大，多達上千個細胞，但通常為數(shù)十到數(shù)百個細胞。

由于支持濾泡的間質(zhì)和微小血管結(jié)構(gòu)都太纖細，大多數(shù)大濾泡的單層片狀結(jié)構(gòu)不含毛細血管和間質(zhì)，表現(xiàn)為裸露的片狀。

因此，細胞學(xué)標(biāo)本中單層片狀結(jié)構(gòu)的判讀就代表甲狀腺內(nèi)的大濾泡結(jié)構(gòu)。

但是，單層片狀結(jié)構(gòu)也可見于腫瘤性生長方式，因此只看到單層片狀結(jié)構(gòu)還不夠，還要進一步研讀標(biāo)本的其他結(jié)構(gòu)特征。

仔細觀察，單層片狀結(jié)構(gòu)通常保持蜂窩狀排列，細胞邊界清楚。

正?；蛟錾约谞钕俚膯螌悠瑺罱Y(jié)構(gòu)保持均勻分布的核，使得細胞邊界的一部分更明顯（白箭頭），并導(dǎo)致上皮形成“蜂窩狀”形態(tài)。這是低核/質(zhì)比的重要提示，因而屬于非腫瘤性上皮片段。注意核圓、規(guī)則并含有纖細的顆粒性染色質(zhì)伴不明顯核仁（直接涂片，巴氏染色）

這一特征很重要，因為它提示細胞呈低核/質(zhì)比（N/C），并保持規(guī)則排列，這兩點都提示甲狀腺非腫瘤性疾病，但無診斷特異性。大濾泡的成片上皮細胞的核很圓，規(guī)則，分布均勻，表明核之間由胞質(zhì)分隔，同樣反映低核/質(zhì)比。核染色質(zhì)細膩，有一個小而相對不清楚的核仁（圖2）。

必須記住，任何片狀細胞本身都可以有皺褶。單純的單層片狀結(jié)構(gòu)在穿刺和制片時可能自身皺褶，形成復(fù)雜的多層結(jié)構(gòu)。超過一兩層的皺褶比較少見，只要改變焦距，通常就能明顯觀察到這種結(jié)構(gòu)是皺褶的單層片狀結(jié)構(gòu)，其細胞核清楚地出現(xiàn)在同一平面。

因此，重要的是評估較厚的上皮片段，以確定它們是否有結(jié)構(gòu)，是代表皺褶的單層片狀結(jié)構(gòu)還是不規(guī)則的合胞體樣細胞團。

較大的單層片狀結(jié)構(gòu)傾向于皺褶。這種表現(xiàn)似乎使結(jié)構(gòu)變得復(fù)雜，許多細胞核互相疊加，上皮的單層性質(zhì)不太明顯。然而，轉(zhuǎn)換焦距可能觀察到細胞核位于兩個平面，并且，這片上皮的單層性質(zhì)在邊緣更明顯（直接涂片，巴氏染色）

偶爾，如果穿刺到一些支持性間質(zhì)成分和血管，那么單層片狀結(jié)構(gòu)的形態(tài)可能更復(fù)雜。在細胞學(xué)標(biāo)本中，正常甲狀腺的纖細纖維血管間質(zhì)通常不明顯。

然而，在增生性病變，間質(zhì)和血管都可能纖維化，因而變得較復(fù)雜。此時，纖維血管間質(zhì)可被穿刺到，并附著于濾泡上皮。

含有纖維血管的上皮簇的意義在于它們可能被誤認為更復(fù)雜的上皮結(jié)構(gòu)，可能會使單層片狀顯得復(fù)雜，甚至可能誤認為乳頭狀結(jié)構(gòu)的纖維血管軸心。

如果仔細檢查上皮，并考慮組織的三維屬性，通常能確定這種上皮仍然是簡單結(jié)構(gòu)。

可能會穿刺到甲狀腺實質(zhì)的完整組織片段，大濾泡結(jié)構(gòu)仍然明顯，可通過含有支持性纖維血管間質(zhì)而識別。涂片可能顯得較厚，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以評估上皮成分。然而，沿著片段的邊緣，部分破裂的濾泡尚可辨認，其襯覆上皮為單層片狀（白箭頭）（直接涂片，巴氏染色）

正常和增生性上皮的血管成分纖細，并且沒有包含毛細血管環(huán)的鈍端，有助于將這種纖維血管間質(zhì)成分與乳頭相區(qū)分。

單層片狀結(jié)構(gòu)不是只見于大濾泡。裸露的乳頭形成單層片狀結(jié)構(gòu)，常見于乳頭狀癌的乳頭狀型（經(jīng)典型），因穿刺導(dǎo)致乳頭損傷所致。

良性甲狀腺實質(zhì)獲取的完整片段的纖維血管間質(zhì)（A）顯得非常纖細，周圍纖維組織很少（白箭頭）。相反，腫瘤所見的纖維血管間質(zhì)的典型特征是裸露的纖維血管軸心，如乳頭狀癌的乳頭（B），表現(xiàn)為厚實的結(jié)構(gòu)，明顯比正常間質(zhì)血管大（黃箭頭）。注意乳頭狀癌的乳頭軸心末端變得圓鈍，末端的毛細血管形成環(huán)，這也不同于良性甲狀腺組織的血管呈平坦的末端（直接涂片，巴氏染色）

經(jīng)典型（乳頭狀型）乳頭狀癌，在穿刺過程中上皮經(jīng)常從乳頭軸心被撕脫。這種形成單層片狀結(jié)構(gòu)的上皮必須與良性和增生性病變的單層片狀結(jié)構(gòu)相區(qū)分?？赏ㄟ^識別乳頭狀癌的核特征來區(qū)分，包括核變長、核形不規(guī)則、染色質(zhì)改變、核溝和核內(nèi)包涵體。注意核擁擠重疊導(dǎo)致片狀結(jié)構(gòu)扭曲，失去細胞邊界（白箭頭）（液基制片，巴氏染色）

因此，單層片狀結(jié)構(gòu)是乳頭狀癌的常見表現(xiàn)。大濾泡單層片狀結(jié)構(gòu)與乳頭狀癌單層片狀結(jié)構(gòu)的區(qū)分特征是乳頭狀癌的核特征。

核溝和核內(nèi)包涵體非常明顯；核增大導(dǎo)致核/質(zhì)比升高，因此，細胞核不再均勻分布，失去蜂窩狀排列，細胞邊界不清。隨著上述紊亂形態(tài)越來越顯著，上皮片段開始形成合胞體樣上皮細胞團。

本例為乳頭狀癌，上皮（白箭頭）鄰近裸露的乳頭軸心（黃箭頭），核顯著增大，核/質(zhì)比升高。因而，上皮形成合胞體樣外觀，核雜亂分布。有些區(qū)域仍然能辨認上皮的單層片狀結(jié)構(gòu)（液基制片，巴氏染色）

合胞體樣細胞團是上皮細胞的三維結(jié)構(gòu)，核分布不規(guī)則，細胞邊界不清。這些上皮片段中的核通常增大，擁擠，互相重疊，核之間失去典型的胞質(zhì)分隔，而正常單層片狀結(jié)構(gòu)具有清楚的胞質(zhì)邊界。

這種明顯異常的生長方式常見于腫瘤性疾病。然而，數(shù)種情形可能產(chǎn)生假冒的合胞體樣生長方式。例如，標(biāo)本中含有大量膠質(zhì)，以及重度淋巴細胞性甲狀腺炎。因此，合胞體樣細胞團對腫瘤并無診斷特異性，但應(yīng)當(dāng)引起注意。

單層片狀結(jié)構(gòu)（黃箭頭）與合胞體樣細胞團（白箭頭）并排比較，差異顯著。單層片狀結(jié)構(gòu)為平鋪的單層細胞，核分布規(guī)則。而合胞體樣細胞團為三維團塊，核變長，似乎隨機分布，失去相互之間的正常分布關(guān)系

Hürthle細胞腫瘤有一種腫瘤性血管，應(yīng)當(dāng)注意。

在這些病變中，腫瘤性血管與上皮細胞的細胞簇、片段和細胞團并存。在低倍鏡下就能觀察到毛細血管位于疏松分布的上皮細胞之間，對腫瘤性Hürthle細胞病變具有很好的預(yù)測價值。

微濾泡結(jié)構(gòu)是第4種異常生長方式。微濾泡結(jié)構(gòu)定義為6~15個上皮細胞形成的腺樣排列，中央為腺腔或小團膠質(zhì)，后者較常見。只有當(dāng)這些小濾泡與大濾泡混合存在時，才能認為小濾泡為非腫瘤性病變。

因此，只有當(dāng)標(biāo)本中小濾泡成為主要結(jié)構(gòu)形式時，才有診斷作用。任何病變都能產(chǎn)生少量小濾泡，僅僅通過識別一些小濾泡就認為存在腫瘤，這種輕率的主觀推測是錯誤的——小濾泡結(jié)構(gòu)不僅見于非腫瘤性疾病，也見于乳頭狀癌和良惡性濾泡性腫瘤。

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