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發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),這樣處理!

2018-07-01 來源:醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:循證醫(yī)學證據(jù)表明,對于孤立結(jié)節(jié),TSH的抑制效果較好,能夠縮小孤立性結(jié)節(jié)<50%初始體積;但對于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,TSH抑制治療的效果非常有限——甚至沒有達到抑制結(jié)節(jié)生長,反而易發(fā)生心血管風險等。

 據(jù)調(diào)查統(tǒng)計顯示,中國10個城市甲狀腺結(jié)節(jié)總發(fā)病率高達18.6%(單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%,多發(fā)結(jié)節(jié)7%);而無論是醫(yī)院的門診室,還是移動醫(yī)療平臺,關于“甲狀腺結(jié)節(jié)”的咨詢量都在飛速攀升。

 
那么,甲狀腺結(jié)節(jié)究竟該如何診治?近日,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科馮曉云醫(yī)生在醫(yī)生站APP做了題為《甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診治》的報告,小編整理了主要內(nèi)容與大家分享。
 
甲狀腺結(jié)節(jié),哪些是良性、哪些是惡性?
 
一、良性結(jié)節(jié)
 
①局灶性甲狀腺炎(亞甲炎);
 
②多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;
 
③術后殘留甲狀腺增生;
 
④甲狀腺囊性病變;
 
⑤甲狀腺腺瘤。
 
二、甲狀腺癌
 
主要分為:分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤。
 
做好四點,搞定良惡性鑒別
 
一、高危因素
 
在判斷是否為甲狀腺癌之前,需要先明確患者是否有以下甲狀腺癌的高危因素:
 
①童年期頭部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;
 
②全身放射治療史;
 
③分化型甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌或MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史;
 
④男性。
 
二、臨床表現(xiàn)
 
甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)有以下特殊之處——
 
1、癥狀:
 
①伴壓迫癥狀:聲嘶、發(fā)生困難、呼吸/吞咽困難,排除聲帶病變;
 
②結(jié)節(jié)生長迅速;
 
2、體格檢查:
 
①結(jié)節(jié)觸診:結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則,質(zhì)地硬,與周圍組織粘連固定;
 
②頸部淋巴結(jié)觸診:淋巴結(jié)病理性腫大。
 
三、輔助檢查
 
1、甲狀腺功能:
 
判斷有無甲狀腺功能異常,TSH水平升高,分化型甲狀腺癌風險增加。
 
2、頸部超聲:
 
超聲能夠協(xié)助診斷分化型甲狀腺癌,進行分化型甲狀腺癌術前分期。惡性結(jié)節(jié)的可能超聲征象有:
 
①實性低回聲結(jié)節(jié);
 
②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下);
 
③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如;
 
④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化;
 
⑤頸部淋巴結(jié)超聲異常影像:淋巴結(jié)邊界不規(guī)則或模糊,內(nèi)部回聲不均、鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變。
 
下面兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性:
 
①純囊性結(jié)節(jié);
 
②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變(99.7%)。
 
(注:彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術在評估甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床價值有待確認。)
 
3、核素顯像:
 
適用于評估直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié),可判斷病灶(結(jié)節(jié))的攝碘功能,排除診斷分化型甲狀腺癌。
 
4、CT和MRI檢查:
 
協(xié)助制定手術方案,注意造影劑對甲狀腺攝碘的影響。
 
5、PET-CT顯像:
 
不能依靠PET顯像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,陽性者需行FNAB。
 
6、細針穿刺活檢(FNAB):
 
協(xié)助診斷分化型甲狀腺癌,幫助確定恰當?shù)氖中g方案。
 
確定是良性結(jié)節(jié)了,該如何處理?
 
一、隨訪
 
對于大多數(shù)良性結(jié)節(jié)來說隨訪即可,隨訪內(nèi)容包括:病史采集,體格檢查,頸部超聲。
 
①內(nèi)科隨訪是甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要策略(推薦級別C);
 
②隨訪周期:6-12個月,暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié),需縮短隨訪間隔。隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長,形態(tài)變化,必要時行FNAB或重復FNAB(推薦級別C);
 
③體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié),是FNAB的適應證(推薦級別B)。
 
二、手術
 
1、適應證:
 
①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀;
 
②合并甲狀腺功能亢進,內(nèi)科治療無效者;
 
③腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi);
 
④結(jié)節(jié)進行性生長,臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。
 
2、手術原則:
 
進行手術術式的選擇時,主要參考以下兩個原則:
 
①甲狀腺結(jié)節(jié)核除術,盡量保留正常甲狀腺組織,慎用全/近甲狀腺切除。
 
②結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺,全/近全甲狀腺切除術式。
 
3、術后處理:
 
①甲狀腺全切術:
 
術后立即L-T4補充,并定期隨訪甲狀腺功能。
 
②甲狀腺部分切除:
 
隨訪甲狀腺功能,發(fā)現(xiàn)甲減時補充L-T4;
 
③甲狀旁腺損傷:
 
補充鈣劑和維生素D。
 
三、非手術治療
 
1、TSH抑制治療:
 
循證醫(yī)學證據(jù)表明,對于孤立結(jié)節(jié),TSH的抑制效果較好,能夠縮小孤立性結(jié)節(jié)<50%初始體積;但對于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,TSH抑制治療的效果非常有限——甚至沒有達到抑制結(jié)節(jié)生長,反而易發(fā)生心血管風險等。
 
2、同位素治療自主功能腺瘤:
 
適應證:
 
功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié),伴發(fā)心律不齊,心房纖顫,有手術禁忌證或不愿手術者。
 
禁忌證:
 
①妊娠和哺乳婦女;
 
②在131I治療前不適于甲狀腺激素輔助治療者;
 
③自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)攝131I率過低者。
 
療效評價:
 
①結(jié)節(jié)一般在治療后2-3月逐漸縮小,甲亢癥狀和體征隨之改善;
 
②如6月后仍未痊愈者結(jié)合臨床癥狀、體征及相關的實驗檢查結(jié)果,可考慮再次同位素治療;
 
③治愈率為67%,好轉(zhuǎn)率為32%,無效率僅1%,甲減發(fā)生率極低。
 
3、PEI治療:
 
主要針對單純囊性結(jié)節(jié)或以囊性為主的混合性結(jié)節(jié),采取細針穿刺抽取結(jié)合囊內(nèi)注射硬化劑治療方式。
 
4、亞急性甲狀腺炎
 
亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病,10%的患者會遺留永久性甲減,臨床分期為4期:甲亢期-過渡期-甲減期-恢復期,其中恢復期容易被忽略。
 
對于輕癥者,一般可選擇非甾體類抗炎藥,療程2-3周即可痊愈;
 
對于重癥者,疼痛明顯或伴有發(fā)熱,需要使用糖皮質(zhì)激素,療程6-8周。
 
4、激光消融或射頻消融
 
原理:
 
利用熱學原理燒灼病灶,使其局部壞死,利用機體自身免疫機制吞噬、吸收壞死組織,而縮小病灶。
 
適應證:
 
主要針對不愿手術或不能耐受手術的甲狀腺結(jié)節(jié)患者;
 
結(jié)節(jié)性質(zhì):主要針對良性結(jié)節(jié),對于惡性結(jié)節(jié)爭議較大;
 
結(jié)節(jié)大?。荷袩o規(guī)范。
 
療效:
 
不能立即縮小腫瘤,3-12月逐漸縮小,不能用于繼續(xù)緩解壓迫癥狀的患者。
 
總結(jié):
 
對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診療,重點在于良惡性的鑒別,甲狀腺良性結(jié)節(jié)診療原則絕大部分以隨訪為主,不推薦手術及其他的非手術方式作為常規(guī)的治療方式,手術時應嚴格掌握手術指征及手術方式。
 
另外,在選擇TSH抑制治療時需要權衡其療效與不良反應;同位素治療是自主功能性腺瘤可選擇的治療方式之一;PEI可作為有癥狀囊性結(jié)節(jié)和以囊性為主的混合型結(jié)節(jié)的治療方式之一;甲狀腺消融治療日漸興起,但需要嚴格掌握指征的情況下選擇。
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