妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)綜合征診治！

2018-06-29 來源：王培松吉大第一醫(yī)院甲狀腺外科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：妊娠期SGH發(fā)病率為2%~3%，是Graves病導(dǎo)致甲亢的發(fā)病率的10倍。妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）是妊娠期SGH的最主要病因，30%~60%妊娠劇吐的患者會(huì)發(fā)生SGH。

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）綜合征（syndromeofgestationalhyperthyroidism,SGH）是一種短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，臨床特點(diǎn)是妊娠8~10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清游離甲狀腺素（FT4）和總甲狀腺素（TT4）升高，血清促甲狀腺激素（TSH）降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。而2011年Goldman等提出，這種綜合征的特點(diǎn)是可以通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，無甲狀腺自身免疫和Graves病的證據(jù)，沒有明顯的產(chǎn)科并發(fā)癥，并在妊娠16周自行消退。

1.妊娠期SGH的病因及發(fā)病率

妊娠期SGH發(fā)病率為2%~3%，是Graves病導(dǎo)致甲亢的發(fā)病率的10倍。妊娠劇吐（hyperemesisgravidarum，HG）是妊娠期SGH的最主要病因，30%~60%妊娠劇吐的患者會(huì)發(fā)生SGH。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等是SGH常見原因。

2.妊娠期SGH病理生理

妊娠期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（HCG）是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素，由α亞基和β亞基構(gòu)成。HCG和TSH具有相同的α亞基，β亞基12個(gè)Cys殘基又均在高度保守的位置，所以可能有非常相似的三級(jí)結(jié)構(gòu)。因此，HCG具有和TSH受體結(jié)合并且刺激甲狀腺激素分泌的作用；TSH受體和HCG受體具有顯著的同源性，本身就是一種弱促甲狀腺激素。妊娠8~12周，HCG分泌可達(dá)高峰至50~75kU/L，在妊娠8~12周血清TSH達(dá)到最低水平，血清HCG與TSH水平呈現(xiàn)對(duì)稱的鏡像變化關(guān)系。HCG促甲狀腺活動(dòng)受HCG分子代謝的影響，尤其是寡糖側(cè)鏈的數(shù)目和結(jié)構(gòu)。滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的脫唾液酸HCG分子可在很大程度上發(fā)揮促甲狀腺作用，但受數(shù)量及血漿半衰期影響。HCG具有刺激甲狀腺的作用，使孕婦FT4和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增加，從而引起一系列機(jī)體高代謝的變化。HCG促甲狀腺反應(yīng)可能是導(dǎo)致妊娠期SGH的主要原因。妊娠劇吐、多胎妊娠、胎盤肥大、卵巢黃素化囊腫、葡萄胎或絨毛膜上皮癌等HCG水平高，妊娠期SGH的發(fā)生率會(huì)增加。促甲狀腺激素受體突變，導(dǎo)致對(duì)HCG過敏，也已被確認(rèn)為妊娠SGH一個(gè)罕見病因。

3.妊娠期SGH臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠期SGH的臨床表現(xiàn)不是很典型，與非妊娠期甲亢表現(xiàn)類似，臨床癥狀通常為怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、嘔吐、心悸、休息時(shí)心率超過100次/min，食欲亢進(jìn)情況下孕婦體重不能隨孕周增加，脈壓增大（大于50mmHg,1mmHg=0.133kPa）。因此，在妊娠早期對(duì)妊娠期SGH和Graves病引起的甲亢的鑒別診斷很困難。孕早期評(píng)估甲狀腺功能的重要指標(biāo)是詳細(xì)的詢問病史、有針對(duì)性的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.1臨床表現(xiàn)

3.1.1詢問病史

在受孕之前無甲亢癥狀；在前次妊娠有相似的嘔吐病史；妊娠劇吐家族史；既往無甲狀腺疾病。絕大多數(shù)患者在妊娠14~18周嘔吐緩解，孕15周之前血清FT4降到正常，而TSH即使到孕中期仍可能處于抑制狀態(tài)。是否出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥非常重要，目前尚無妊娠期SGH引起產(chǎn)科并發(fā)癥的報(bào)道。

3.1.2體格檢查

無甲狀腺腫大；無Graves眼病、白癜風(fēng)、直立指甲等體征；存在脫水跡象。

3.2實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠期甲狀腺激素會(huì)隨著孕周進(jìn)展而變化，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與非孕期并不相同。

3.2.1TSH妊娠早期胎盤分泌HCG增加，通常孕8~10周達(dá)到高峰，為30~100kU/L，HCGα亞單位與TSHα亞單位相似，具有刺激甲狀腺作用，從而使孕婦FT4和FT3增加。增多的甲狀腺激素能抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~33%。TSH下限可比非妊娠婦女平均降低0.4mU/L，甚至低至0.1mU/L以下。一般HCG每增高10kU/L，TSH降低0.1mU/L。孕婦血TSH水平最低發(fā)生在8~14周。

3.2.2T3和T4妊娠后在雌激素的作用下，肝臟合成的甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增加、清除減少，較非妊娠期增加2~3倍，所以TT3、TT4濃度增加。HCGα亞單位具有刺激甲狀腺作用，從而使孕婦血清T4和T4水平增加（主要是FT3、FT4增加），一般較非妊娠時(shí)增加10%~15%。而妊娠期SGH孕婦的FT4和TT4增加更加明顯。

3.2.3甲狀腺自身抗體促甲狀腺激素受體抗體（thyrotrophinreceptorantibody，TRAb）是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志，妊娠期SGH甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroidperoxidaseantibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulinantibody，TgAb）和TRAb一般為陰性。

3.2.4電解質(zhì)異常和肝功能異常據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道電解質(zhì)異常的發(fā)生率是60%，而約50%患者肝功能異常。

3.3超聲檢查

排除多胎妊娠或葡萄胎的存在。但對(duì)于甲狀腺超聲檢查，目前沒有文獻(xiàn)支持。

4.妊娠期SGH診斷和鑒別診斷

4.1妊娠期SGH的診斷

妊娠期SGH一般具有以下幾個(gè)特征：（1）妊娠早期出現(xiàn)，常在孕14~20周緩解。（2）血清HCG水平明顯升高。（3）臨床或亞臨床甲亢臨床表現(xiàn)，如怕熱、多汗、情緒不穩(wěn)、心悸、休息時(shí)心率超過100次/min、食欲亢進(jìn)、孕婦體重不能按孕周增加、脈壓增大。（4）無自身免疫性甲狀腺病既往史及家族史。（5）血清TRAb、TPOAb、TgAb均為陰性。

4.2鑒別診斷

本病主要需與Graves病引起的甲亢鑒別。后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。既往有Graves病甲亢病史的孕婦，診斷并不困難，而妊娠期首次發(fā)生Graves病甲亢的診斷比較困難，因?yàn)樗矔?huì)出現(xiàn)與代謝亢進(jìn)相似的表現(xiàn)，可出現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大、突眼及手震顫等。孕婦血清TSH小于0.1mU/L、FT4大于參考值范圍上限，如果除外妊娠期SGH可診斷Graves病甲亢。自身抗體陽性是主要鑒別要點(diǎn)，TRAb增高是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志。另外，腹部超聲檢查可以排除其他原因，比如多胎及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

5.妊娠期SGH的治療

妊娠期SGH治療目前尚缺乏足夠的依據(jù)，一般建議密切觀察其臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素的變化，對(duì)癥處理。有研究認(rèn)為：當(dāng)有癥狀的甲亢和T4或T3水平極度增高，或?qū)ΠY治療1周以上而不能緩解嘔吐時(shí)，應(yīng)該給抗甲狀腺藥物（ATD）治療；如果孕中期劇吐緩解，ATD即可停用。另有研究認(rèn)為：如果在妊娠中期甲亢癥狀仍未緩解時(shí)應(yīng)當(dāng)給予ATD治療。但有學(xué)者則不主張給予妊娠期甲亢ATD治療。2011美國甲狀腺學(xué)會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》和2012中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》均推薦：妊娠期甲亢治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD（推薦級(jí)別A），原因?yàn)椋海?）隨著妊娠進(jìn)展，妊娠期一過性甲亢癥狀會(huì)逐漸緩解，一般孕14~18周血清甲狀腺激素可以恢復(fù)到正常水平。（2）常用的ATD甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）都有不同的嚴(yán)重不良后果。MMI致胎兒發(fā)育畸形主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖，顏面畸形；美國食品與藥品管理局（FDA）報(bào)告，PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭。但是當(dāng)妊娠期甲亢與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD（PTU）。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療。對(duì)癥治療包括：止吐、能量平衡、糾正水電解質(zhì)平衡、控制心率等。如果心動(dòng)過速，則可以考慮短期應(yīng)用β-腎上腺素受體阻斷劑，如：普萘洛爾20~30mg，每6~8h服用，對(duì)控制甲亢高代謝癥狀有幫助。但應(yīng)注意長期使用β-受體阻滯劑可引起胎兒生長受限等不良結(jié)局。

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