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甲狀旁腺功能減退如何治療?

2018-06-27 來源:一附院內(nèi)分泌科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:尿鈣升高源于腎臟濾過鈣增加而重吸收鈣減少,即使血鈣正常也可能出現(xiàn)高尿鈣。噻嗪類利尿劑可用于預(yù)防或減少尿鈣升高,當(dāng)24h尿鈣>300mg時(shí),就應(yīng)開始噻嗪類利尿劑聯(lián)合低鹽飲食治療。

 甲狀旁腺功能減退(hypoparathyroidism,HPT)是指甲狀旁腺素(PTH)分泌減少或功能障礙的一種臨床綜合征,是以血鈣和甲狀旁腺素(PTH)降低為特征性的甲狀旁腺功能異常。永久性甲旁減需要長(zhǎng)期內(nèi)科治療,傳統(tǒng)的治療方法主要是應(yīng)用鈣劑和維生素D制劑。隨著PTH(甲狀旁腺激素)類藥物的研發(fā)問世,未來有望實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后甲旁減的PTH替代治療。

 
HPT按照病因分為特發(fā)性HPT、新生兒HPT和假性HPT、術(shù)后繼發(fā)性HPT等,HPT以血鈣和PTH降低為特征性改變,并可伴有血磷和尿鈣升高、1,25(OH)2-D3降低,臨床上可表現(xiàn)出低血鈣相關(guān)的神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加、神經(jīng)系統(tǒng)異常、外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性、骨骼改變、胃腸道征象、心血管異?;蜣D(zhuǎn)移性鈣化等癥狀和體征,病人的生活質(zhì)量降低。
 
內(nèi)科治療是HPT治療的重要手段。治療的主要目標(biāo)是控制癥狀,包括中止手足搐搦發(fā)作,維持血清鈣正常低限或接近正常,維持血磷正常,24h尿鈣不超過300mg,鈣磷乘積<55,避免治療的副反應(yīng)。傳統(tǒng)的治療方法主要是應(yīng)用鈣劑和維生素D制劑,隨著PTH類藥物的研發(fā)問世,未來有望實(shí)現(xiàn)對(duì)術(shù)后HPT的PTH替代治療。
 
HPT的傳統(tǒng)治療
 
1、鈣劑
 
血鈣降低是HPT所致PTH缺乏的直接效應(yīng)反映。因此,補(bǔ)充鈣劑是術(shù)后HPT最常用的治療措施。鈣劑的給藥途徑包括經(jīng)靜脈和口服。
 
是否采用靜脈補(bǔ)鈣取決于低鈣相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度和血鈣水平。血鈣明顯降低但無明顯癥狀的病人,靜脈補(bǔ)鈣并非必需。當(dāng)發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、心功能衰竭、驚厥或癲癇樣大發(fā)作時(shí),即便血鈣水平僅僅輕度降低,也有靜脈補(bǔ)鈣的適應(yīng)證。此種情況下,可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~20mL(含元素鈣93~186mg),注射速度宜緩慢,必要時(shí)4~6h后重復(fù)注射,每日酌情1~3次不等;癥狀頑固者可予10%葡萄糖酸鈣100mL(含元素鈣930mg)稀釋于500~1000mL液體靜點(diǎn),速度以每小時(shí)輸入1~3mg/kg元素鈣、升高血鈣0.50~0.75mmol/L為宜,直至癥狀改善,使血清游離鈣水平穩(wěn)定于1.0mmol/L。
 
靜脈補(bǔ)鈣期間,對(duì)血清鈣水平應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以調(diào)整補(bǔ)鈣劑量,初期可每1~2h測(cè)定血鈣,病人癥狀緩解后可每4~6h復(fù)查。治療期間如出現(xiàn)癥狀反復(fù),往往提示應(yīng)增加靜脈補(bǔ)鈣量,具體增加幅度還需結(jié)合癥狀反復(fù)時(shí)的同步血清鈣測(cè)定結(jié)果。靜脈補(bǔ)鈣治療通常需持續(xù)24~48h,甚至更久。隨著口服補(bǔ)鈣治療的調(diào)整,靜脈補(bǔ)鈣可逐漸減量至停用。
 
HPT的長(zhǎng)期補(bǔ)鈣治療應(yīng)使用口服鈣劑。補(bǔ)充劑量以元素鈣計(jì)算,可由500~1000mg每日3次起始。之后根據(jù)有無癥狀、是否達(dá)到目標(biāo)血鈣,調(diào)整劑量。
 
常用的口服鈣制劑中,元素鈣含量各不相同,最高的為碳酸鈣,含元素鈣40%(1g元素鈣=11g葡萄糖酸鈣或7.7g乳酸鈣或4.8g枸櫞酸鈣或3.7g氯化鈣或2.5g碳酸鈣)。胃酸缺乏或正接受質(zhì)子泵抑制劑治療的病人,對(duì)碳酸鈣的吸收欠佳,更適合使用枸櫞酸鈣。
 
2、維生素D制劑
 
維生素D制劑仍然是HPT的主要治療藥物。目前有多種維生素D制劑,包括麥角鈣化醇(VD2)、膽鈣化醇(VD3)、雙氫速甾醇、阿法骨化醇[1α(OH)-D3]和骨化三醇[1,25(OH)2-D3](見表1)。具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮不同維生素D制劑的藥代動(dòng)力學(xué)、生物學(xué)效能、起效速度、發(fā)生維生素D中毒后的停藥逆轉(zhuǎn)時(shí)間和性價(jià)比等多個(gè)因素。
 
人體內(nèi)有生物學(xué)活性的維生素D形式是1,25(OH)2-D3,它通過促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收和增加骨吸收等機(jī)制,維持血鈣平衡。但是在HPT病人中,腎1α羥化作用減弱,維生素D(D2和D3)轉(zhuǎn)化為活性維生素D的過程存在障礙。因此,HPT病人選擇1,25(OH)2-D3理論上最為合適,加之這種維生素D制劑起效時(shí)間短,停藥后作用消失快,既有利于快速恢復(fù)血鈣平衡,也便于維生素D中毒的糾正。
 
維生素D中毒主要表現(xiàn)為血鈣和尿鈣升高,血磷增加。血清鈣升高可引起胃腸道癥狀如便秘、消化不良、惡心或嘔吐等,還可帶來乏力、軟組織鈣化或腎臟損傷,如有發(fā)生應(yīng)調(diào)整維生素D和鈣劑的應(yīng)用劑量。
 
尿鈣升高源于腎臟濾過鈣增加而重吸收鈣減少,即使血鈣正常也可能出現(xiàn)高尿鈣。噻嗪類利尿劑可用于預(yù)防或減少尿鈣升高,當(dāng)24h尿鈣>300mg時(shí),就應(yīng)開始噻嗪類利尿劑聯(lián)合低鹽飲食治療。維生素D也促進(jìn)腸道對(duì)磷的吸收,尤其在低血鈣情況下。因此在維生素D治療期間,如鈣磷乘積>55或血磷升高,應(yīng)同時(shí)關(guān)注血鈣水平,斟酌鈣劑和維生素D的劑量,給予低磷飲食并加用磷酸鹽結(jié)合劑。
 
3、傳統(tǒng)治療的局限性
 
對(duì)于HPT病人,通過傳統(tǒng)的鈣劑和維生素D制劑長(zhǎng)期、穩(wěn)定地維持目標(biāo)血鈣并不容易。病人對(duì)鈣和維生素D的需要量存在較大的個(gè)體差異,即便是同一個(gè)病人,不同時(shí)期也可能有較大的差異,劑量難以滴定。治療往往需要大劑量的用藥,有發(fā)生高血鈣、高尿鈣和異位軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。而且,許多病人反映生活質(zhì)量下降,常常有認(rèn)知功能障礙。
 
HPT內(nèi)科治療的新希望——PTH
 
1、PTH替代治療HPT的合理性
 
對(duì)于內(nèi)分泌腺體功能減退性疾病,替代治療是最符合病理生理機(jī)制的對(duì)因治療。目前對(duì)于多數(shù)內(nèi)分泌腺體功能減退,均有相應(yīng)的替代治療藥物,如甲狀腺激素之于甲狀腺功能減退、生長(zhǎng)激素之于垂體性侏儒、糖皮質(zhì)激素之于腎上腺皮質(zhì)功能減退。HPT時(shí)缺乏PTH,替代PTH療法應(yīng)是最理想的治療方法。
 
2、研究中的PTH替代治療藥物
 
目前正在進(jìn)行HPT治療臨床研究的PTH藥物主要有兩種——特立帕肽[人PTH(1-34)]和重組人全長(zhǎng)PTH[PTH(1-84)]。
 
特立帕肽[人PTH(1-34)]是合成的多肽激素,為人PTH的1-34氨基酸片段,該片段是PTH具有生物活性的N-末端區(qū)域,已于2002年被FDA批準(zhǔn)用于治療男性和絕經(jīng)期女性的具有高度骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松癥。
 
重組人全長(zhǎng)PTH[PTH(1-84)]的臨床研究晚于PTH(1-34),PTH(1-34)和PTH(1-84)均有利于HPT的治療。二者的區(qū)別首先在于藥代動(dòng)力學(xué)。PTH(1-84)的代謝清除較PTH(1-34)慢。因此,PTH(1-84)僅需每日或隔日1次用藥,而PTH(1-34)需要每日2次或持續(xù)皮下注射才能達(dá)到更好效果。此外,PTH(1-34)可降低尿鈣水平,而PTH(1-84)沒有這種作用。
 
3、目前存在的問題和未來的發(fā)展方向
 
盡管與傳統(tǒng)治療相比,PTH替代治療HPT顯示出減少鈣和維生素D需要量的明確優(yōu)勢(shì),但在PTH治療對(duì)異位軟組織鈣化,骨代謝標(biāo)記物水平,骨密度,骨質(zhì)量和生活質(zhì)量的影響等方面,目前的臨床證據(jù)還很有限。鑒于術(shù)后HPT的治療往往需要持續(xù)終生,因此,PTH用于長(zhǎng)期替代治療的療效和安全性也須進(jìn)一步的研究。
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