妊娠期遇上甲亢、甲減這些甲狀腺疾病怎么辦？

2018-06-27 來源：一附院內(nèi)分泌科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：甲狀腺激素對胎兒的發(fā)育起著重要作用。14周前的胎兒發(fā)育所需的甲狀腺激素完全依賴母親提供，這段時間是胎兒大腦發(fā)育、神經(jīng)生長的重要階段。

因為甲狀腺激素對胎兒發(fā)育極為重要，對于患有甲減或甲亢的女性患者而言，怎樣才能順利懷孕并生育出健康的寶寶是心頭的一件大事。其實，只要病情控制得好，并且調(diào)理得當(dāng)，甲減甲亢患者也是可以孕育出健康寶寶的。

甲狀腺激素對胎兒的發(fā)育起著重要作用。14周前的胎兒發(fā)育所需的甲狀腺激素完全依賴母親提供，這段時間是胎兒大腦發(fā)育、神經(jīng)生長的重要階段。之后雖然胎兒可以自己產(chǎn)生一些甲狀腺激素，但不能滿足發(fā)育的全部需要，不足的部分依然需要母親提供。因此母親需要保證自身穩(wěn)定的甲狀腺激素水平以確保胎兒的正常發(fā)育。

1、孕前，先糾正甲亢、甲減

甲亢患者

懷孕期間由于內(nèi)分泌環(huán)境變化，孕婦的代謝增加，循環(huán)加快，加大了心臟的負荷。如果再加上甲亢引起的高代謝變化，孕婦很容易發(fā)生血壓升高、水腫、心衰等癥狀。同時由于甲亢高代謝作用，胎兒獲得的營養(yǎng)比例更少，會直接影響胎兒的健康。

甲減患者

而甲減患者由于甲狀腺水平、代謝水平低于正常，無法滿足胎兒的需要，因此胎兒往往發(fā)育不良，尤其是腦部以及神經(jīng)發(fā)育不全，即便順利出生，今后的體格與智力發(fā)育也往往落后于同齡人。因此最好從懷孕前就糾正甲減。

2、病情控制得當(dāng)，分娩與健康孕婦無異

甲亢患者

1.懷孕

從保護母親和嬰兒的健康角度出發(fā)，建議甲亢患者在甲亢得到控制后再懷孕。

已經(jīng)懷孕的甲亢患者，或者懷孕后出現(xiàn)甲亢的孕婦應(yīng)該明確病因，定期產(chǎn)檢并在醫(yī)生的指導(dǎo)下決定要不要繼續(xù)妊娠，如何治療。如果控制得當(dāng)，合并甲亢的孕婦在懷孕期間與健康孕婦沒有任何差別。

2.分娩

分娩時也應(yīng)該和健康孕婦一樣，優(yōu)先選擇經(jīng)陰道分娩。多數(shù)合并甲亢的孕婦都能夠順利分娩，但少數(shù)由于甲亢的影響，在分娩時心臟負荷過大引起心功能不全的情況下應(yīng)該考慮剖宮產(chǎn)。當(dāng)然，其他需要剖宮產(chǎn)的情況也會出現(xiàn)在合并甲亢的孕婦身上，但是可能性不會比健康產(chǎn)婦高。

甲減患者

1.懷孕

妊娠合并甲減的孕婦多通過口服甲狀腺激素制劑替代治療來保證自身和胎兒的需要，具體劑量和用法應(yīng)該由醫(yī)生指導(dǎo)。甲狀腺激素制劑對胎兒沒有不良影響，相反由于甲狀腺激素對胎兒早期神經(jīng)發(fā)育的重要性，補充激素治療應(yīng)該越早越好。這類患者在懷孕期間還要注意防止貧血，高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)飲食，定期做產(chǎn)前檢查，監(jiān)測體內(nèi)的激素水平以及胎兒生長情況。由于代謝率低于正常人，激素水平較低等因素，甲減患者發(fā)生過期妊娠的可能性比較大，這個時候應(yīng)該及時就診，判斷胎兒發(fā)育情況，準備足月引產(chǎn)。

2.分娩

分娩時和正常產(chǎn)婦一樣注意補充能量，當(dāng)妊娠時間過長導(dǎo)致胎兒過大，或者甲減導(dǎo)致乏力時可能需要剖宮產(chǎn)。但只要懷孕期間控制得當(dāng)，絕大部分合并甲減的患者能夠順利經(jīng)陰道分娩產(chǎn)出健康寶寶。

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妊娠患者是一類特殊人群，在這一特殊人群中，妊娠期亞臨床甲減患病率達5.4%-13.5%，妊娠期臨床甲減為0.3-0.5%。亞臨床甲減指孕婦血清促甲狀腺激素（TSH）水平在孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，而FT4水平在妊娠期特異的參考值范圍內(nèi)。臨床甲減的定義為TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，并且游離甲狀腺激素（FT4）低于妊娠參考值下限，或者TSH高于10mIU/L，無論FT4是否降低。

妊娠遇上甲減時對母嬰的危害

甲狀腺激素對胎兒的發(fā)育、特別是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育至關(guān)重要。孕早期的胎兒自身無法合成甲狀腺激素，須依賴母體提供。無論是甲狀腺功能減退癥（甲減）、還是甲狀腺功能亢進癥（甲亢），都會增加妊娠的不良結(jié)局發(fā)生率。孕期未經(jīng)治療的臨床及亞臨床甲減均會損害胎兒的神經(jīng)和智力發(fā)育，增加胎兒死亡、流產(chǎn)和畸形等的發(fā)生率。

妊娠遇上甲減時正確的治療及隨訪方案

一旦“準媽媽”碰到了甲減，需立即給予足量的左甲狀腺激素（加衡、優(yōu)甲樂等）代治療，治療前需跟“準媽媽”們強調(diào)的是左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）適應(yīng)于先天性甲狀腺功能減退癥與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期治療，對母體及嬰兒均無副作用。對于臨床甲減，目標替代劑量應(yīng)為2.0-2.4ug/kg/d。并且主張一開始即給予此目標劑量，指南推薦的起始劑量為50-100ug/d,對于孕期即有甲減的患者，左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）應(yīng)增加大約25-30%。服用左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）時選擇早期前60min或者晚餐后至少3h,與鈣片、補鐵藥、胃藥、牛奶、豆制品等間隔至少4h。

亞臨床甲減“準媽媽”，當(dāng)TSH孕早期高于2.5mIU/L，中晚期高于3mIU/L，給予左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）50ug/d，TSH>8mIU/L時給予75ug/d，TSH>10mIU/L時給予100ug/d。治療過程中，最初每2周監(jiān)測一次甲狀腺功能，當(dāng)“準媽媽”TSH水平達標后改為每4周監(jiān)測一次，26-32w期間至少監(jiān)測一次，產(chǎn)后對于亞臨床甲減患者停用左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等），孕前有甲減并已開始左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）治療的“準媽媽”將劑量恢復(fù)至孕期水平，并于產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能。最后，值得提到的是TSH水平達標指孕早期TSH<2.5mIU/L,中晚期TSH<3mIU/L這個標準。

妊娠遇上甲減時注意事項

很多“準媽媽”甲狀腺功能經(jīng)常會有這樣兩種情況：一種是，F(xiàn)T4及TSH均在妊娠特異范圍，而甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）很高，甚至高的測不出結(jié)果，這讓“準媽媽”們異常擔(dān)心。此時，“準媽媽”只需忌碘飲食，4-6w監(jiān)測一次甲狀腺功能，26-32w至少監(jiān)測一次。當(dāng)TSH超過妊娠特異范圍，再給予治療。單純TPOAb對母嬰均沒有影響。另外一種是只有FT4降低，一半不常規(guī)推薦左甲狀腺激素片（加衡、優(yōu)甲樂等）治療，12W以前可考慮補充，12W以上可以補充含碘維生素，如馬特鈉（含150ug碘）。

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9項原則，掌握甲亢患者妊娠、哺乳要點！

孕婦甲亢是指在懷孕期間同時合并有甲亢，先有甲亢以后再懷孕者遠比在懷孕期間新發(fā)甲亢者多見，那么甲亢孕婦治療時有哪些注意事項呢？

1.在甲亢沒控制好之前盡量不要懷孕，否則對母嬰雙方都不利，很容易發(fā)生流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、先兆子癇，甚至可能誘發(fā)甲亢危象，進而威脅患者生命。

2.患者在妊娠期間發(fā)生甲亢，若選擇繼續(xù)妊娠，應(yīng)首選抗甲狀腺藥物治療，藥物首選丙基硫氧嘧啶，因為丙基硫氧嘧啶與血漿蛋白結(jié)合比例高，胎盤通過率低于他巴唑（僅為他巴唑的1/4）。

另外，他巴唑所致的皮膚發(fā)育不全較丙基硫氧嘧啶多見，所以，妊娠期甲亢宜首選丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作為備選的二線藥物。

3.使用抗甲狀腺藥物治療時，宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的智力發(fā)育，發(fā)生呆小?。?ldquo;克汀病”）。

4.如果抗甲狀腺藥物療效不佳，或患者對抗甲狀腺藥物過敏，或者患者甲狀腺顯著腫大，需要大劑量抗甲狀腺藥物才能控制甲亢時可以考慮手術(shù)治療。

手術(shù)時機一般選擇在妊娠中期（即懷孕4～6個月期間），且術(shù)前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手術(shù)容易引起流產(chǎn)。

5.妊娠期和哺乳期婦女禁用131I治療。

因為胎兒對放射線較敏感，放射性核素可通過胎盤進入胎兒的甲狀腺，對胎兒的甲狀腺造成損傷，導(dǎo)致胎兒甲減。

育齡婦女在行131I治療前要首先確定未孕。如果患者此前接受過131碘治療，則在治療后的半年內(nèi)應(yīng)當(dāng)避孕。

6.治療孕婦甲亢時一般不宜加用甲狀腺素片治療。

因為左旋甲狀腺素（L-T4）幾乎不能通過胎盤，對預(yù)防胎兒甲減沒有意義，而且應(yīng)用L-T4后，勢必造成抗甲狀腺藥物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

7.孕婦原則上不宜用心得安作為輔助治療，因其可導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒心動過緩及早產(chǎn)等。

8.為避免抗甲狀腺藥物經(jīng)乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，以往一般主張產(chǎn)后需繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物的婦女最好采取人工喂養(yǎng)。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。

但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。

9.甲亢孕婦的病情控制應(yīng)適度，以防導(dǎo)致母嬰甲減。

在治療期間最好每月測一次甲狀腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，這個范圍對于母嬰均較為合適。

注意：FT4改善一般需4周，TSH改善則需6～8周，在時間明顯落后于甲狀腺激素，因此，宜選擇FT4作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標。

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