甲狀腺，是人體重要的內(nèi)分泌器官。它位于頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁。人類的甲狀腺形似蝴蝶，猶如盾甲，故以此命名。甲狀腺控制使用能量的速度、制造蛋白質(zhì)、調(diào)節(jié)身體對其他賀爾蒙的敏感性。甲狀腺依靠制造甲狀腺素來調(diào)整這些反應(yīng)。T3和T4調(diào)控代謝、生長速率還有調(diào)解其他的身體系統(tǒng)。T3和T4由碘和酪胺酸合成。甲狀腺也生產(chǎn)降鈣素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的平衡。

最常見的兩個甲狀腺疾病為甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)和甲狀腺減退(甲減)。這兩種疾病都會影響人的心血管、消化、生殖、神經(jīng)等系統(tǒng)。尤其對于孕婦和新生兒是需要特別注意的。

甲狀腺激素是人體生長發(fā)育的重要激素，由于胎兒的甲狀腺功能在妊娠12周前未建立，完全來源于母親，如果母體缺乏，胎兒容易發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)情況，并有可能影響胎兒智力。

甲亢

甲亢會導(dǎo)致甲狀腺釋放過多的甲狀腺素，由于懷孕導(dǎo)致身體對甲狀腺素的需求增加，病情輕的患者會有所緩解，但如果中重度的甲亢患者不經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委?，會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥。

甲減

甲減則更須注意，因為甲減會導(dǎo)致甲狀腺分泌甲狀腺不足，這樣會導(dǎo)致女性更容易流產(chǎn)。更值得注意的是，甲狀腺素是寶寶大腦發(fā)育不可缺少的成分，在孕早期神經(jīng)發(fā)育階段，如果寶寶沒有足夠的甲狀腺素，寶寶出生后可能會出現(xiàn)遲鈍、大腦受損等問題，可能會耳聾。另外甲狀腺素水平低與媽媽孕期及產(chǎn)后抑郁有一定聯(lián)系。

甲減對新生兒的影響

甲狀腺激素促進(jìn)生長發(fā)育作用最明顯是在嬰兒時期，在出生后頭四個月內(nèi)影響最大。它主要促進(jìn)骨骼、腦和生殖器官的生長發(fā)育。若沒有甲狀腺激素，垂體的GH也不能發(fā)揮作用。而且，甲狀腺激素缺乏時，垂體生成和分泌GH也減少。所以先天性或幼年時缺乏甲狀腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生長停滯而身材矮小，上、下半身的長度比例失常，上半身所占比例超過正常人。又因神經(jīng)細(xì)胞樹突、軸突、髓鞘以及膠質(zhì)細(xì)胞生長障礙，腦發(fā)育不全而智力低下，他們性器官也不能發(fā)育成熟。新生兒甲狀腺功能低下時，應(yīng)在一歲之內(nèi)適量補充甲狀腺激素，這對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和腦功能的恢復(fù)還有效。遲于此時期，以后即使補充大量T3或T4，也不能恢復(fù)正常功能，則治療往往無效。

所以孕期或孕前就有甲功異常的情況，一定要做到：孕12周做甲功篩查，以明確甲狀腺功能是否異常；如異常者，一定要嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥控制，不可自作主張隨意調(diào)整藥物的劑量。

妊娠期甲狀腺功能紊亂會對母親和嬰兒帶來一系列影響，潛在問題包括先兆子癇、早產(chǎn)和先天畸形等。本文將對妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺功能異常女性的管理進(jìn)行概述。

甲狀腺功能的正常對胎兒發(fā)育至關(guān)重要。而妊娠期可出現(xiàn)甲狀腺激素的缺乏或過量。甲狀腺功能異常會給母親和嬰兒造成較多健康問題，有時甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)僅僅是亞臨床狀態(tài)。

生理學(xué)

妊娠期甲狀腺發(fā)生增生及血管的增加。循環(huán)碘減少，甲狀腺結(jié)合球蛋白增加。妊娠早期β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）可直接促進(jìn)甲狀腺激素（TSH）受體，因為HCG與TSH結(jié)構(gòu)相似。這反過來又會導(dǎo)致游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）的增加從而抑制TSH的分泌。妊娠第11周血清TSH低于0.1mIU/L見于5%的女性。隨著妊娠早期和妊娠晚期β-HCG水平的下降TSH逐漸正常。鑒于這些生理變化，在行甲狀腺功能試驗時，可參考妊娠期具體TSH濃度范圍（表3）。

胎兒甲狀腺在妊娠10~12周開始活動，但直到妊娠晚期才完全成熟。成熟之前需要母體甲狀腺激素才能滿足需求。

碘補充劑

妊娠期及哺乳期由于甲狀腺激素生成增加、腎碘排泄量增加和胎兒碘需求增加導(dǎo)致碘的需求增加。國家健康和醫(yī)學(xué)研究委員會建議孕婦和哺乳期婦女每日補碘量150μg。建議孕婦每日總的攝碘量為250μg。

伴有甲狀腺功能減退的女性

對于伴有臨床甲減但打算懷孕的女性，指南建議受孕前優(yōu)化TSH水平。妊娠期甲狀腺功能異常在臨床上很重要，因為甲狀腺激素不足會增加早產(chǎn)、低出生體重和流產(chǎn)風(fēng)險。

懷孕后應(yīng)盡快使TSH水平至推薦范圍。一個簡單的方法是每周加用兩片甲狀腺素藥物以增加每周總甲狀腺素劑量或確定懷孕時增加基線劑量的20-30%。

妊娠早期應(yīng)每4周監(jiān)測一次血清TSH以確定甲狀腺功能正常，此后每6-8周測定一次。甲狀腺功能試驗應(yīng)在任何藥物劑量調(diào)整后4周重新測定以確保甲狀腺功能正常。TSH保持的目標(biāo)范圍為0.5-2.5mIU/L。

盡管通過適當(dāng)治療但甲狀腺功能未達(dá)到正?；柽M(jìn)一步確定甲狀腺激素攝取量不足的原因。這可能是治療依從性差或吸收受損所致。應(yīng)建議早餐前空腹服用甲狀腺素片。甲狀腺素片的服用應(yīng)與維生素、鈣和鐵等補充劑的服用間隔4-5h，因為胃腸道的相互作用可以減少甲狀腺素的吸收。

分娩后甲狀腺素劑量應(yīng)減少至患者孕前劑量。產(chǎn)后甲狀腺素劑量減少后4-6周應(yīng)重新測定甲狀腺功能。

亞臨床甲狀腺功能減退癥

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥與反復(fù)流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、早產(chǎn)、低出生體重、圍產(chǎn)期死亡和先兆子癇風(fēng)險增加相關(guān)。甲狀腺素會減少相關(guān)風(fēng)險。最近的研究支持接受輔助生殖技術(shù)的亞臨床甲減女性接受甲狀腺素替代治療以改善妊娠結(jié)局。治療目標(biāo)為使TSH低于2.5mIU/L。

亞臨床甲減女性應(yīng)檢測抗甲狀腺抗體因為會對妊娠產(chǎn)生影響，也可能與1型糖尿病等其他自身免疫性疾病有關(guān)。

2017年美國甲狀腺協(xié)會指南指出，如果存在抗甲狀腺抗體或初始TSH水平為2.5-4mIU/L應(yīng)給予甲狀腺素治療。如果初始TSH在4mIU/L以上，不論是否抗體是否存在應(yīng)開始甲狀腺素治療。如果決定治療亞臨床甲減，建議甲狀腺素的起始劑量為每天50μg。

產(chǎn)后需要不斷評估甲狀腺素需求。如果存在抗甲狀腺抗體但初始TSH低于4mIU/L，停用甲狀腺素并6周后評估甲狀腺功能。如果TSH＞4mIU/L應(yīng)繼續(xù)甲狀腺素治療。如果不存在抗甲狀腺抗體但TSH＞4mIU/L，停用甲狀腺素并6周后評估甲狀腺功能。

甲狀腺功能亢進(jìn)

有妊娠史或新診斷甲亢的婦女應(yīng)做?？茩z查（表4）。妊娠期臨床甲亢發(fā)病率為0.1-0.4%。Graves病占到85%的案例，其次為HCG介導(dǎo)的甲亢。其他原因包括毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎等。甲狀腺放射性碘掃描由于對胎兒有一定危險禁用于妊娠女性。不應(yīng)用于妊娠期甲亢檢查。

HCG介導(dǎo)的甲亢（TRAb陰性）通常是短暫的和懷孕期生理變化有關(guān)。通常不需要治療。相似的是，目前沒有證據(jù)支持妊娠女性亞臨床甲亢的治療，每4-6周應(yīng)測定TSH和FT4。

Graves病患者循環(huán)促甲狀腺激素受體抗體有可能越過胎盤引起胎兒甲亢。孕婦抗體應(yīng)在妊娠18周-22周檢查及30-34周后復(fù)查以評估新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測的必要性。如果抗體升高，需要檢測胎兒甲狀腺功能是否異常。

甲狀腺結(jié)節(jié)

當(dāng)妊娠女性檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)時，可以用超聲進(jìn)一步檢查，但禁忌放射性碘檢查。如果伴有小于10mm的實性結(jié)節(jié)，通常在在分娩后進(jìn)一步檢查。較大的病變是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的指征。如果伴有甲狀腺癌高危因素或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤的女性，結(jié)節(jié)≥5mm應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢。≥15mm的復(fù)雜結(jié)節(jié)也需要細(xì)針穿刺活檢。

如果活檢診斷或高度懷疑為惡性腫瘤，推遲至產(chǎn)后手術(shù)不改變伴乳頭狀或濾泡性腫瘤但無晚期證據(jù)患者的疾病特異性生存。不過，妊娠中期仍可以手術(shù)。另外，如果結(jié)節(jié)導(dǎo)致氣管阻塞，應(yīng)立即手術(shù)。